·沃登编辑·医学论文中统计分析错误辨析与释疑(13)中华医学杂志2004年7月2日第84卷第13期NatlMedJChina,July2,2004,Vol84,No.13·1135·患儿的26个实验数据被看成测自26个患儿的独立数据,显然不妥。针对此项临床试验研究,可考虑采用交叉设计,一个实验因素是治疗方案,另外两个重要的非实验因素是受试对象和测定顺序。每人在两个疗程中各用不同的方案一次,条件最接近的每2人配成一对,用随机的方法确定每对中之一接受方案Ⅰ、Ⅱ的顺序(可通过SAS程序产生),另一人的顺序相反。这样可以尽可能消除人为因素的影响,精确地控制误机的,其实,分入各组的患者可能在病情等某些重要的非处理因素上相差很多,因为在某一段时间内人们可能容易患某病,其中有些患者对健康问题特别关注,经济上和时间上也都比较宽裕,因此,只要感觉有点不舒服就可能会去看医生;与此相反,有些患者只有等到病重得坚持不下去了才去看医生。也就是说,在某一段时间内,患者来医院就诊的先后顺序中,可能暗含着病情轻重不等的因素,按“先后顺序”分组的结果,很可能造成某些组内重症者居多,而另一些组内轻症者居多。在未进行实验研究之前,各组患者在“病情”方面的差别就已存在了,没有通过“随机化”方法尽量降低重要非实验因素对观测结果的影响,同时也就严重地违背了实验设计中的“均衡原则”,其实验结果的可靠性必然要受到影响。例3某研究者在《小剂量干扰素加三氮唑核苷治疗流行性乙型脑炎99例分析》一文中有如下的做法:在一般治疗的基础上加用小剂量干扰素及三氮唑核苷治疗流行性乙型脑炎99例,采用同期的、接受一般治疗的73例该病患者作为对照。治疗组中轻型29例,普通型40例,重型22例,极重型8例;对照组73例,轻型18例,普通型32例,重型17例,极重型6例。两组患者均采用传统降温、镇静、降颅内压、肾上腺皮质激素及抗生素预防感染等对症治疗。在此基础上治疗组选择发病在5d以内的患者,加用干扰素和三氮唑核苷静滴,疗程5～7d。两组比较疗效差异有显著意义,结论是在一般治疗的基础上加用小剂量干扰素及三氮唑核苷治疗流行性乙型脑炎的疗效优于一般治疗的疗效。对差错的辨析与释疑:原作者在比较时考虑到性。正确的做法是对照组也应选择发病在5d以内的患者,并在实验分组时遵循随机的原则,以使患者都有相同的机会进入治疗组和对照组。在样本含量并非很大的情况下,若按病情等重要非实验因素进行分层随机化,可能更为合适。这样才能较好地体现出加用干扰素和三氮唑核苷的治疗效应。例4某临床医生在其投稿的论文中这样写道:自1996年11月至2000年3月,采用手术治疗合并重度肺动脉高压先心病患儿34例,男22例、女12例。患儿根据手术时间分为对照组(1998年8月前)和肺保护组(1998年8月至2000年3月)。观察血管内皮eNOS、支气管上皮iNOS、巨噬细胞iNOS(%)。对差错的辨析与释疑:这显然是在进行临床资料的回顾性分析,而不是前瞻性研究。人为地将所考察的患者按就诊的先后顺序分成前、后两个阶段,分别叫做对照组和肺保护组。这在受试对象的分组问题上严重地违背了随机化原则,两组患儿在许多重要非实验因素方面的均衡性很差,其实验结果之间可比性很差,即使对实验结果做统计分析,也没有什么说服力。三、介绍临床试验中一种简便易行的随机化分组方法在临床试验研究中,常习惯将患者分为实验组与对照组。若将先来就诊的患者分入实验组,后来就诊的分入对照组,这样做是不正确的,因为患者来医院就诊,在患病严重程度、患病时间等重要的非实验因素方面不一定是均衡的,可能带有某种程度上的“聚集性”,即某一段时间上来的患者多数为重病患者,另一段时间上来的多数为轻病患者;若规定第一个来就诊者分入实验组,第二个来就诊者分入对照组,这样交叉进行分组,最后也可能两组患者在某些重要的非实验因素方面相差悬殊,组间缺乏均衡性。有一种简便易行的随机化分组方法叫“按不平衡指数最小的分配原则”分组。这个分组的方法如下:根据专业知识选取几个拟加以控制的重要非实验因素,假定一个是患者的“性别(分为男、女)”,另一个是患者的“病情(分为轻、中、重)”。将先来的两位患者在实验组与对照组各放一人,记下他们的性别和病情,记分的方法是每个因素的每个水平出现一次记1分,计算两组各因素对应水平的得分之差的绝对值,最后求出绝对值之总和,称此“和”素上的不平衡指数。若再来第三位患者,分别依次将此患者放入实验组、对照组各一次,每次都根据他(或她)的性别、病情累加到原有患者的基础之上,可以得到两个不平衡指数,取不平衡指数最小的那种分组方法,这样第三位患者的分组就定下来了,用同样的方法去分配以后来的该病患者,直到两组有了事先规定的