投诉举报登记表顺序号：编号：药监受[]号投诉举报方式来访□电话□传真□来信□电子邮件□有关部门移交□其他□投诉举报类型匿名□署名□举报□投诉□尚不确定□投诉举报时间年月日时分投诉举报人姓名：性别：年龄：文化程度：民族：身份证号：联系电话：工作单位（或住址）：被投诉举报人单位名称：负责人：联系电话：详细地址：投诉举报内容：提供相关证据情况：有□（详细说明），无□证据提供人（签名）：经办人员(签名)：初步及拟处理意见（如不予受理注明理由）：经办人员（签名）：年月日审核意见：处室负责人（签名）：年月日主管领导意见：年月日调查：是□（年月日），否□处理(移送)结果：经办人员（签名）：年月日被反馈人：反馈方式：反馈要点：反馈日期：年月日时分注：1、请在表中带有“□”选项中打“√”；2、“投诉举报内容”栏不足，请将详细资料附表后；3、投诉、举报人请提供身份证及与投诉举报事实相关的证明材料复印件。