感染性心内膜炎幻灯感染性心内膜炎自体瓣膜心内膜炎Nativevalveendocarditis[发病机制]一、亚急性1、血流动力学因素2、非细菌性血栓性心内膜炎3、暂时性菌血症4、细菌感染无菌性赘生物二、急性发病机制不清,主要累及正常瓣膜。循环中细菌量大,细菌毒力强[病理]1、心内感染与局部扩散2、赘生物碎片脱落致栓塞3、血源性播散4、免疫系统激活①脾大②肾小球肾炎③关节炎、心包炎与微血管炎感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物[临床表现](一)发热就是感染性心内膜炎最常见得症状亚急性——起病隐匿急性——暴发性败血症过程(二)心脏杂音80％～85%得患者可闻及心脏杂音,可由基础心脏病与(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致(三)周围体征(由微血管炎或微血栓造成)包括:①瘀点②脂(趾)甲下线状出血③Roth斑,为视网膜得卵圆形出血斑④Osler结节,为指(趾)垫出现得豌豆大得红或紫色痛性结节⑤Janeway损害,为手掌与足底处直径1～4mm出血红斑(四)动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占20％～40％,尸检检出得亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜与四肢为体循环动脉栓塞部位(五)感染得非特异性症状1、脾大2、贫血[并发症]1、心脏①心力衰竭为最常见并发症②心肌脓肿常见于急性患者③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起④化脓性心包炎,主要发生于急性患者⑤心肌炎大家学习辛苦了，还是要坚持2、细菌性动脉瘤多见于亚急性患者3、转移性脓肿多见于急性患者4、神经系统①脑栓塞;②脑细菌性动脉瘤;③脑出血;④中毒性脑病;⑤脑脓肿;⑥化脓性脑膜炎5、肾脏大多数患者有肾损害,包括:①肾动脉栓塞与肾梗死多见于急性患者②免疫复合物所致局灶性与弥漫性肾小球肾炎,常见于亚急性患者③肾脓肿,不多见[实验室与其她检查]一、常规检查1、尿液2、血液二、免疫学检查三、血培养就是诊断菌血症与感染性心内膜炎得最重要方法。抗生素治疗前先采血,间隔1小时采血1次共3次,每次采血10～20ml作需氧与厌氧培养,并且作药敏试验已用过抗生素者,停药2～7天后采血四、X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽五、心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图经胸超声检查可诊断出50%～75%得赘生物,经食管超声可检出<5mm得赘生物,敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时,易发生动脉栓塞UCG还可明确基础心脏病与心内并发症[诊断]细菌性心内膜炎得临床表现血培养阳性发现赘生物——诊断IE未发现赘生物不能排除IE发现赘生物不能说明有近期发生得IEIEDuke诊断标准(修订版)[鉴别诊断]亚急性——急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、结核病等鉴别。急性——金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。[治疗]一、抗微生物药物治疗治疗原则:1、早期应用2、充分用药3、静脉用药为主4、病原微生物不明时,急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌与革兰氏阴性杆菌均有效得广谱抗生素,亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)得抗生素;5、已分离出病原微生物时,应根据致病微生物对药物得敏感程度选择抗生素。[治疗]一、抗微生物药物治疗(一)经验治疗(二)已知致病微生物时得治疗二、外科治疗人工瓣膜置换术得适应症:1、严重瓣膜反流致心力衰竭。2、真菌性心内膜炎。3、虽充分使用抗微生物药物,血培养持续阳性或反复复发。4、虽充分抗微生物药物治疗,仍反复发作大动脉栓塞,超声检查证实有赘生物(≥10mm)5、主动脉瓣受累致房室阻滞。心肌或瓣环脓肿需手术引流。6、手术关闭动脉导管未闭或室间隔缺损为治疗其并发得顽固性心内膜炎得重要措施。[预后]未治疗得急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者得自然史一般≥6个月治愈后得5年存活率仅60％～70％,10％在治疗后数月或数年内再次发病[预防]有易患因素(人工瓣膜置换术后,IE史,心脏瓣膜病与先天性心脏病等)得患者,接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症得手术与器械操作时,应予防IE一、口腔、上呼吸道手术或操作预防药物应针对草绿色链球菌二、泌尿、生殖与消化道手术或操作预防药物应针对肠球菌人工瓣膜心内膜炎(protheticvalveendocarditis)术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎(草绿色链球菌常见),除赘生物形成外,常致人工瓣膜部分破裂,瓣周漏,瓣环周围组织与心肌脓肿。最常累及主动脉瓣静脉药瘾者心内膜炎(endocarditisinintravenousd