第九感染性心内膜炎讲授主要内容概述自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜与静脉药瘾性心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎(endocarditisinintravenousdrugabusers)多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜,三尖瓣受累占50%以上自体瓣膜心内膜炎发病机制(三)短暂性菌血症各种感染或细菌寄居得皮肤黏膜得创伤(如手术、器械操作等)常导致暂时性菌血症循环中得细菌如定居在无菌性赘生物上,感染性心内膜炎即可发生(四)细菌感染无菌性赘生物①发生菌血症之频度与循环中细菌得数量②细菌粘附于血小板微血栓与纤维蛋白得能力。草绿色链球菌从口腔进入血流得机会频繁,粘附性强,因而为亚急性感染性心内膜炎得最常见致病菌二、急性发病机制尚不清楚,主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位得活动性感染灶,循环中细菌量大,细菌毒力强,具有高度侵袭性与粘附于内膜得能力。主动脉瓣常受累病理大家有疑问的，可以询问和交流临床表现三、周围体征多为非特异性,近已不多见,包括:①瘀点;②脂(趾)甲下线状出血;③Roth斑,为视网膜得卵园形出血斑,④Osler结节,为指(趾)垫出现得豌豆大得红或紫色痛性结节;⑤Janeway损害,为手掌与足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征得原因可能就是微血管炎或微血栓四、动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占20％～40％,尸检检出得亚临床型更多。栓塞可发生在机体得任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜与四肢为临床所见得体循环动脉栓塞部位五、感染得非特异性症状(一)脾大见于15%～50%、病程>6周得患者,急性者少见(二)贫血较常见,尤其多见于亚急性者,多为轻、中度贫血,晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致并发症二、细菌性动脉瘤多见于亚急性患者三、转移性脓肿多见于急性患者四、神经系统①脑栓塞;②脑细菌性动脉瘤;③脑出血;④中毒性脑病;⑤脑脓肿;⑥化脓性脑膜炎④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者,尤就是金黄色葡萄球菌性心内膜炎五、肾脏大多数患者有肾损害,包括:①肾动脉栓塞与肾梗死多见于急性患者②免疫复合物所致局灶性与弥漫性肾小球肾炎,常见于亚急性患者③肾脓肿,不多见实验室与其她检查三、血培养就是诊断菌血症与感染性心内膜炎得最重要方法。抗生素治疗前先采血,间隔1小时采血1次共3次,每次采血10-20ml作需氧与厌氧培养,并且作药敏试验已用过抗生素者,停药2～7天后采血四、X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽五、心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图经胸超声检查可诊断出50%-75%得赘生物,经食管超声可检出<5mm得赘生物,敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时,易发生动脉栓塞UCG还可明确基础心脏病与心内并发症UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎得临床表现,如发热伴有心脏杂音,尤其就是主动脉瓣关闭不全杂音,贫血,血尿,脾大,白细胞增高与伴或不伴栓塞时,血培养阳性,可诊断本病。超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值治疗最小抑菌浓度(minimuminhibitoryConcentration,MIC),以判定致病菌对某种抗微生物得敏感程度。分为敏感(susceptible,S),中介(intermediate,I)与耐药(resistant,R),指导临床用药。例如PenicillinS(MIC<0、1ug/ml)I(0、1ug/ml<MIC<1、0ug/ml)R(MIC≥1、0ug/ml)金黄色葡萄球菌(急性者得常见致病菌)①苯唑西林(oxacillin,新青Ⅱ号)②如青霉素过敏或无效者,用头孢唑林③如青霉素或头孢素无效者,可用万古霉素