嗜铬细胞瘤手术的麻醉讲义概述病情常十分凶险围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺分泌引起血液动力学的大幅度波动麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术以及术中管理和判断能力病理生理学改变临床表现是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见的临床症状可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的基础之上阵发性加重50％～60％的病人为持续性高血压，其中有半数病人呈阵发性加重；40％～50%的病人为阵发性高血压，其血压升高的程度往往较严重。病人可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发作三联症：头痛、心悸、出汗，是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的部分病例出现高血压及低血压交替，其原因主要是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止而造成的，也见于高浓度的儿茶酚胺引起心力衰竭及严重的心律失常，心排血量锐减。代谢紊乱心脏病变麻醉及手术前的评估及准备（一）病情评估肾上腺素能受体阻滞剂和肾上腺素能受体阻滞剂应用纠正低血容量-受体阻滞剂-酚苄明(Pheoxy-oenzarmne)是一种短效制剂除阻断1-受体外还可通过对磷酸二脂酶的抑制作用直接松弛血管平滑肌对动、静脉均有扩张作用，可均衡的减轻衰竭心脏的前后负荷，从而改善心功能一般初始剂量为0.5mg，观察反应后可给予1mg，3次/日，逐渐增加至3～9mg/d，共2周对于急性病人可加大剂量主要不良反应是直立性低血压、心悸、头痛、口干和视力模糊。起效快，持续时间短(5～10min)兼有1、2-受体的阻滞作用，对动、静脉均有扩张作用，对小动脉扩张作用更强，使周围血管扩张，动脉压和肺动脉压下降多用于高血压危象以及处理嗜铬细胞瘤病人围术期高血压，对于左心衰竭伴左心充盈压升高的病人用药后排血量和每博量增加约40%，充盈压降低30%一般在控制术中高血压时以0.1~0.5mg/min速度滴注，也可将10mg酚妥拉明溶入100ml生理盐水中根据有创血压的波动情况调整用量，必要时可以增加浓度如果仍然效果不佳或在治疗高血压危象时，可以单次静脉注射1mg，观察效果后可增加剂量或再次注射直至血压降至所需的水平。是一种-受体阻滞药，可使外周血管阻力下降，降低动脉压、肺动脉压肺毛细血管楔压，同时有激活中枢5-羟色胺1A受体的作用，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用，对心率无明显影响作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。近年来临床已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬细胞瘤病人术前控制血压用药围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注，单次注射为10~25mg单次注射，根据血压情况可再行追加。-受体阻滞剂临床上用于治疗心律失常、心绞痛和高血压等，但其选择性不够对1和2有相同强度的阻滞作用临床多为口服用药其其副作用为可导致支气管收缩，禁用于有哮喘史的病人。是一种超短效的特异性1受体阻滞剂，主要用于室上性心律失常可减少心肌耗氧量最大优点是对心脏功能的影响极小开始符合剂量为250~500μg/kg，缓慢静脉注射，维持剂量为50~300μg/（kg.min）不良反应为低血压和轻度抑制心肌收缩力是选择性1受体阻滞剂，其作用类似于普萘洛尔但较弱对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常效果较好其作用起效时间和作用时间较艾司洛尔长术前可口服用于控制心率，也可于术前或术中经静脉给药为和受体阻滞药，主要是受体阻滞作用静脉注射受体阻滞作用7倍于受体阻滞作用临床上既有高血压的表现，也有心动过速等心律失常的存在，则可选用此药口服或静脉缓慢注射哮喘史病人禁用具有特异性的阻滞1作用对周围受体的作用很小，心率减慢十分明显钙通道阻滞药又称佩尔地平，常用于术前降低血压此药对冠状动脉和外周血管有较强的扩张作用，对脑血管也有扩张作用，对心脏的抑制作用较弱，对血管的选择性较高用药后射血分数和心排血量增加，而对心脏传导无影响临床上常用于治疗室上性心律失常、心绞痛、高血压和肥厚性心肌病，也有用于嗜铬细胞瘤术前心脏并发疾病的治疗又称异博定，对心脏有负性频率、负性传导及负性肌力作用可增加冠脉血流，扩张血管，但对非血管平滑肌也有抑制作用临床上常用于治疗心律失常、高血压、心绞痛等其他-硝普钠、硝酸甘油麻醉方法选择及术中管理要点麻醉前用药麻醉方法的选择全麻诱导麻醉药物选择肌松药的选择麻醉性镇痛药的选择吸入麻醉药的选择危险主要是在麻醉诱导期间、肿瘤处理过程中及肿瘤血运阻断后除常规监测包括无创血压、心率、心电图、呼吸末二氧化碳、尿量外，还应动脉置管直接测定动脉压和中心静脉压。直接动脉压测定应在麻醉诱导前完成如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能受累，应置入漂浮导管(Swan~Ganz管)测定肺动脉压、肺楔压，能准确地反映左心功能术中呼吸管理：防止发生缺氧和二氧化碳蓄积。缺氧及二氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺