手术室外病人麻醉前言一.概念手术室外病人的麻醉：主要指在除手术室以外的场所为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉。麻醉范围：1.内镜检查：包括活检和治疗。如支气管镜、食管镜、胃肠宫腔镜等。2.放射诊疗技术：如CT/MRI、心导管检查和造影、介入治疗等。二、麻醉工作环境特殊：4.维持呼吸循环：要注意不合适体位对呼吸循环的干扰，需密切观察患者的呼吸动度，备好急救、气管内插管、心肺复苏设备及监测设备。5.人员配合方面：辅助医疗人员多不是手术室人员，对麻醉工作及流程不了解，一旦出现意外，很难配合麻醉医师实行抢救。三、诊疗技术本身的危险性4.造影剂及其不良反应：造影剂作用提高组织的相对密度。碘剂密度高、毒性低，是大多数造影剂基本成分。不良反应易患人群：支气管痉挛史、过敏史、潜在心脏疾病、低血容量、血液疾病、肾功能障碍、年龄过大或过小。焦虑以及使用B受体阻滞剂、阿司匹林、NSAIDS等药物。不良反应的防治：主要是对症治疗，包括吸氧、扩张支气管、治疗支气管痉挛。确定患者是由于免疫原因引起症状时，皮质激素和抗组胺药是对症治疗的代表用药。既往有显影剂反应史的患者，在应用显影剂前12小时、2小时各给与泼尼松龙50mg，应用即刻再给予苯海拉明50mg。四.指南与标准手术室外麻醉同样需要安全而严密的监测，《麻醉基本监护标准》最早于1986年10月21日由美国麻醉学会代表大会通过，并最终修订于2005年10月25日。该标准要求任何麻醉的实施都必须至少符合如下标准：监测通气目的：确保麻醉过程中病人有足够的通气。方法：a.所有全麻病人均应持续监测通气情况并加以评估。同时可根据一些临床征象如观察胸廓运动和呼吸气囊活动幅度及听诊呼吸音辅助判断。在条件允许的情况下应进行呼出气CO2监测。强烈建议使用呼气量定量监测。b.对于气管内插管及使用喉罩的病人，需经临床证实其位置正确，并应由呼出气CO2验证。应进行持续呼出气CO2（ETCO2）定量监测，直至气管导管/喉罩拔除或转入术后监护病房。c.当采取机械通气控制病人呼吸时，应有呼吸环路断开报警设备。d.对于局部麻醉或MAC的病人，应通过连续观察临床征象和/或监测呼出气CO2以便评估病人的通气情况。监测循环目的：确保麻醉过程中病人循环功能稳定。方法：a.整个麻醉过程中所有病人均应持续监测心电图。b.所有病人均应至少每隔5分钟测定动脉血压和脉搏。c.全麻病人除上述监测项目外，应至少监测以下项目中的一种以便连续评估病人循环功能：触诊脉搏、听诊心音、直接动脉压监测、超声周围血管博动监测、脉搏血氧饱和度监测。五、气管、支气管镜检查麻醉前准备：禁食：同全身麻醉、术前强调禁饮禁食。术前药：成人肌注阿托品0.5mg或长托宁0.5mg，小儿除肌注阿托品：0.02mg/kg外，还需辅以镇静药，以不抑制呼吸为度。吸氧麻醉处理：成人可在表麻下进行，小儿则需全身麻醉加表麻。A.咪达唑仑使患儿入睡，辅以杜冷丁、氟哌利多合剂，麻醉减浅时静注氯胺酮或异丙酚。B应用冬眠1号合剂（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶合剂）分次静脉滴入，在辅以小量氯胺酮。镜检前给予完善的表麻。注意事项：1.镜检开始后，应同时于气管镜侧管持续供氧或给与高频通气，以免缺氧。2.镜检过程中出现呛咳、青紫等缺氧体征时，应立即将支气管镜退到总气管，并充分供氧。适当喷入表麻药或静脉滴入利多卡因（1mg/kg），待好转后再检查。并发症：1.心律失常：病因多为严重缺氧基础上出现迷走神经反射引起。2.喉水肿：小儿喉头细小，且组织疏松，淋巴丰富较易发生喉水肿。3.呕吐误吸：多见于急诊饱胃病儿，尤其是诱导与苏醒时易发生。CT与MRI检查的麻醉CT检查：特点：CT是应用X线探测发现组织的密度变化而产生图像，检查时无痛、耗时长、体位要求高（要求患者保持不动）。扫描时会产生噪音，也会产生热量，患者可能会发生恐惧或被惊吓，儿童或不合作的成人（如颅脑损伤）需要镇静才能完成检查。麻醉处理：A。成人：静注小剂量的咪达唑仑或短效催眠药（异丙酚）用于镇静。可持续滴定以维持效果。B。婴幼儿、新生儿和小于3个月的婴儿不需要镇静，多数儿童需要不同程度的镇静和全麻。如实行深度镇静或全麻，需采用喉罩或气管插管维持呼吸道通畅。镇静药物：水合氯醛（术前30-60分钟，30-50mg/kg口服或直肠内给药）常用于儿童，其镇静程度适中。镇静剂量的水合氯醛不会引起呼吸抑制和气道阻塞。3.注意事项：A.氯胺酮使用后患者会有大量的唾液和呼吸道分泌物，且有不自主运动，不适合单独使用。依托咪酯也一样。B.脑立体定位检查时需头部放置固定架，在插入刚钉时刺激较大，需加深麻醉。固定完毕后仅需轻度镇静即可。对怀疑有颅内高压的患者慎用深度镇静，避免二氧化碳蓄积进一步增高颅内压。可在局