様式第１号従事歴申告書(健康管理手帳交付申請書添付用)ふりがな性別生年月日氏名男女年月日住所〒―職歴（申請している健康管理手帳に係る業務の職歴を記載してください。）従事期間事業場の名称と所在地従事した業務自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日上記のとおり相違ありません。平成年月日申請者：印様式第２号従事歴証明書（事業者記載用）（石綿以外）（健康管理手帳の種類：）ふりがな性別生年月日被証明者氏名男女年月日住所〒―雇入年月日年月日離職年月日年月日①事業場の主な業務内容②被証明者の健康管理手帳に係る具体的な業務内容③②に記載された業務への従事期間年月～年月（年ヶ月）④③に記載された従事期間における②に記載された業務の頻度⑤③に記載された従事期間における特定化学物質健康診断の実施状況有・無・不明備考欄（貴事業場の名称が合併・分社化等により変更され、被証明者が②の業務に従事していた時期の事業場の名称と異なる場合は、事業場の沿革等を記載してください。）上記のとおり相違ありません。平成年月日証明者（事業者）事業場の名称：所在地：代表者：印(注意)：事業者が証明する業務内容が複数の場合には、業務毎に証明書を作成してください。様式第３号従事歴証明書（事業者記載用）（石綿）ふりがな性別生年月日被証明者氏名男女年月日住所〒―雇入年月日年月日離職年月日年月日①事業場の主な業務内容②被証明者の石綿に係る具体的な業務内容③②に記載された業務に該当する右記の業務の種類に○を１つ付けてください。（）石綿の製造作業（）石綿が使用されている保温材、耐火被覆材等の張付け、補修若しくは除去の作業（）石綿の吹付けの作業（）石綿が吹き付けられた建築物、工作物の解体、破砕等の作業（）上記以外の石綿を取り扱う作業④②に記載された業務への従事期間年月～年月（年ヶ月）⑤④に記載された従事期間における②に記載された業務の頻度⑥④に記載された従事期間における石綿健康診断の実施状況有・無・不明備考欄（貴事業場の名称が合併・分社化等により変更され、被証明者が②の業務に従事していた時期の事業場の名称と異なる場合は、事業場の沿革等を記載してください。）上記のとおり相違ありません。平成年月日証明者（事業者）事業場の名称：所在地：代表者：印(注意)：事業者が証明する業務内容が複数の場合には、業務毎に証明書を作成してください。様式第４号従事歴申立書（本人記載用）（石綿以外）（健康管理手帳の種類：）①事業場名②事業場所在地③①に記載された事業場における申請者の健康管理手帳に係る具体的な業務内容（詳細に記載してください。）④①に記載された事業場における特定化学物質健康診断実施の有無（有・無・わからない）⑤③に記載された業務への従事期間年月～年月（年ヶ月）⑥⑤に記載された従事期間における③に記載された業務の頻度⑦③に記載された業務への従事に関して、右記の書類がある場合には○を付けてください。（※３健康診断結果とは特定化学物質健康診断個人票又は本人への結果通知を指す。）（）１事業者の証明書（）２同僚の証明書（）３健康診断結果（※）（）４社会保険の被保険者記録（）５給与明細（）６雇用保険に係る証明書（）７その他（）⑧⑦において１が得られない場合にはその理由を記載してください。⑨⑦において２が得られない場合にはその理由を記載してください。⑩⑦において３～７の書類が、⑤に記載された従事期間の一部について得られた場合には、残りの期間について３～７の書類が得られない理由を記載してください。上記の通り相違ありません。平成年月日氏名印(注意)：事業場及び業務毎に申立書を作成してください。様式第５号従事歴申立書（本人記載用）（石綿）①事業場名②事業場所在地③①に記載された事業場における申請者の石綿に係る具体的な業務内容（詳細に記載してください。）④①に記載された事業場における石綿健康診断実施の有無（有・無・わからない）⑤③に記載された業務に該当する右記の業務の種類に○を１つ付けてください。（）石綿の製造作業（）石綿が使用されている保温材、耐火被覆材等の張付け、補修若しくは除去の作業（）石綿の吹付けの作業（）石綿が吹き付けられた建築物、工作物の解体、破砕等の作業（）上記以外の石綿を取り扱う作業⑥③に記載された業務への従事期間年月～年月（年ヶ月）⑦⑥に記載された従事期間における③に記載された業務の頻度⑧③に記載された業務への従事に関して、右記の書類がある場合には○を付けてください