作成日：2011.8.4倫理審査申請書（保健学科・卒業研究用）受付番号HS－－1新規・訂正・変更申請日（提出日）平成年月日課題名申請学生所属医学部保健学科専攻年氏名（全員の名前を書く）指導教員氏名（職名）（複数の場合、情報管理責任者の前に○をつける）研究期間承認日から平成年月日まで研究目的参加者（被験者）（参加者の予定人数：約名）研究内容（測定項目など）所要時間安全性について（予想される危険およびそれらへの対応）説明および同意（該当するものを■に）参加者への説明の方法□口頭、□書面、□なし（該当せず）参加者から同意を得る方法□口頭、□書面、□なし（該当せず）個人情報の保護（該当するものを■に）□個人情報は含まない。（または、連結不可能匿名化を行う。）□連結可能匿名化を行う。□匿名化は行わないが、プライバシーの保護に最大限努める。□その他（）添付書類（添付されているものすべてを■に）□協力依頼文（施設用）□研究内容等のさらに詳しい説明□協力依頼文（個人用）□アンケート調査用紙□同意書（施設用）□面接ガイド□同意書（個人用）□その他（）（注）「訂正」「変更」の場合は、訂正・変更箇所を赤字にしたものを提出すること。倫理的配慮（該当するものを■に）□参加者に対し研究内容を十分に説明し、研究参加・不参加の自由を保障する。□参加することに同意しない場合でも、何ら不利益を被らないように配慮する。□一旦同意した後でも、いつでも参加を取り消すことができるように配慮する。□参加者の安全を確保することに最大限努める。□問題が発生した時には指導教員に連絡し、適切に対応できる体制を整える。□情報の管理を厳重に行う。□プライバシーの保護に最大限努める。□研究終了後には、テープなどの資料は破棄する。□その他（）（）以上のことを遵守します。学生（代表）の自署（注）・申請書は一枚（両面印刷・表裏）に収めスペースが足りない場合は「別紙参照」として別紙で詳しく説明する。・所要時間は、参加者が測定などのために拘束される時間を記載すること。専門委員会委員の確認欄：氏名印平成年月日氏名印平成年月日金沢大学医学倫理審査委員会の審査結果：判定□承認□要訂正：書き込みのコメントにしたがい訂正し、再提出してください。□通常審査：下記の項目に関し詳細な説明が必要です。通常の倫理審査申請の書式で申請して下さい。□不承認：下記の項目に関し倫理的に問題がありますので内容を再検討してください。項目□研究の目的・意義□インフォームドコンセントのための手続き□研究方法□個人情報保護の方法□参加者を選ぶ方法□安全性、予測されるリスク、対処方法□その他（）コメント倫理審査委員会委員長印平成年月日卒業研究用の書式で倫理審査を受ける場合の手順1.「倫理審査申請書（保健学科・卒業研究用）」を作成する。必要な場合は添付書類もそろえる。申請書は一枚（両面印刷・表裏）に収め、スペースが足りない場合は「別紙参照」として別紙で詳しく説明する。2.専門委員二人（原則として所属専攻の専門委員および専門委員会委員長）のチェックを受け、学生のサインおよび専門委員の押印を済ませた後に総務（中根）に提出する。尚、専門委員が「審議が必要」と判断した場合は、専門委員会での審議（書面付議の場合を含む）に回されることになる。3.総務は申請書に受付番号をつけ、宝町地区総務課（稲川）を介して倫理審査委員会委員長（大島教授）に届ける。4.委員長は内容を審査し、結果を判定欄に記入する。5.判定が記入された申請書の写しが申請者の元に届けれられる。（申請書の写しはさらに、定期的に開かれる専門委員会および医学倫理審査委員会の席上でも配布される。）6.申請者は判定（「承認」「要訂正」「通常審査」「不承認」）に応じて次のように対応する。（1）「承認」の場合は、申請手続きはこれで終了となる。（2）「要訂正」の場合は、受付番号の最後の数字を「2」とし「訂正」に丸をつけ、指示通りに訂正（訂正箇所は赤字とする）し、学生のサインおよび専門委員（一人）の確認・押印の後に総務（中根）に再提出する。判定が「承認」となった申請書の写しが届いた時点で手続きは終了となる。（3）「通常審査」の場合は、通常の倫理審査申請の手続きで申請しなければならない。よって、通常の倫理審査申請書および研究計画書を改めて作成し総務に提出する。この場合は、承認までに一ヶ月以上かかると思われる。受付番号は新たに付けられる。「通常審査」の場合であっても、内容を大幅に変更する場合に限り、再び卒業研究用の書式で申請することが認められる。但し、少なくとも