1转载自：食品安全权威专家-马东自2009年开始，我在培训的课上练习中，增加了一个关于纠正预防措施的案例。实际上，这个案例是我的亲身经历，而且是在几家工厂的现场都看到过的情景。?这是一个胶囊产品的包装车间，也是完成终产品的最后一道程序（不包括装箱）。操作工会与未包装产品接触，经过风险分析，包装车间被定为卫生敏感区域，要求所有操作工必须穿戴每天清洗干净的工作服，穿工作鞋，口罩和手套才能工作。?车间共有操作工4人，主要操作流程就是将胶囊包装至塑料瓶中并加盖；?1号操作工；用不锈钢容器将胶囊装移至震绞渌痛??2号操作工；监控重量显示器，发现有重量不合格时，补充产品。?3号+4号操作工；完成塑料瓶加盖，并检查标签位置，产品外观等。由于上料端高于1号操作工的肩部，需要将不锈钢容器举到头的位置才能将胶囊倒入输送带，造成少量胶囊掉到地板上，输送带侧面挡板螺丝脱落，造成部分胶囊从缝隙中撒落在2号操作工工作区域。现场发现的问题：2号操作工看到地上撒落的胶囊，捡起来并丢弃到车间的垃圾桶中，由于包装机运转较快，2号操作工来不及更换新手套就又开始向重量不足的产品中增补胶囊，已经被污染的手套与产品有直接接触。我在每次培训最后，都会发给学员一份问卷。我发现至少有超过30%以上的学员都提到了这个案例练习对他们思考问题的影响。案例1的情景是一次真实的现场参观。当我看到2号操作工脚下有一些胶囊时，我站在参观走廊等了近20分钟，观察会发生什么？参观走廊在二楼，包装间在一楼，而且除了1号操作工，2、3、4号操作工背对着参观走廊，2号操作工一般看不到参观走廊上的人。我注意到，地上的胶囊基本上散落在2号操作工的周围，产生的原因主要是震动传送带的挡板失修，胶囊从传送带与挡板之间的缝隙中掉出来的。上料的1号操作工的个头不到160公分，手臂要举过肩部，才能用容器将胶囊倒入储料罐，然后胶囊经过震动传送带进入灌装机。但如果1号操作工长时间工作，因为人体工程学不合理（人体某一部位过度疲劳），也会造成抬举容器位置不够，而使部分胶囊洒落讲僮魈ㄉ希⒂锌赡艿舻?2号操作工周围。我在以前的文章中，曾经总结过分析问题的5个层次；1操作性问题，2流程问题，3制度问题，4机制问题，5系统问题。我可以用这个5层次问题，分析其原因。先分析为什么会有胶囊掉到地上，再分析为什么2号操作工捡起地上的胶囊后，没有进行手消毒或换手套，就接着处理产品。第一层次；操作性问题分析到原因是由于2号操作工食品安全意识不够，纠正预防措施是培训教育，那就只看到了第一层次。第二层次；流程问题分析到原因是没有清洁流程，或将清洁流程改进为，等停机后才能清洁地面，或由3号或4号操作工来处理洒落的胶囊，减少与产品直接接触的机会，纠正预防措施就是制订（修改）清洁程序，并给所有操作工进行培训。第三层次；制度问题分析如果没有胶囊掉到地上，也就不需要操作工去检掉到地上的胶囊，也就没有了交叉污染的可能性。纠正预防措施是，凡发现有胶囊掉落的地上时，马上通过人、机、料、法、环（4M＋1E）分析根本原因，如；根据人体工程学重新设计操作平台，或用机械的方式代替人工操作。设备维修采取“我用我修”的制度，像螺丝脱落、设备润滑等设备保养项目，由设备操作工完成。第四层次；机制问题我为什么当时在现场会呆20分钟，等到2号操作工捡起地上的胶囊，没有换手套就马上处理产品？因为我知道与另外三位操作工相比，胶囊对他工作影响是最大的，比如胶囊破损后，其中的液体造成地滑，清洁起来也非常困难。从趋利避害的角度看，2号操作工以最快的速度捡起地面的胶囊，没有更换手套（或手消毒），然后马上投入生产，是不得已而为之。我们可以假设；2号操作工看到设备有故障，地面的胶囊已经影响他的工作，他会在每日班前会向主管反映，但可能维修工有更重要的工作，或零件没有备货，暂时不能将设备修好。如果主管让2号操作工先别着急，那他就会用自己的方法解决自己的麻烦了。如果能够分析到这个层次，那么自然就会到第五层次，系统问题。第五层次；系统问题既然2号操作工是在主管没有考虑自己的利益，而用自己利益最大化的方式处理胶囊，这种行为就不是第一次。那如果管理人员（包括内审、外审）发现这个看似意识问题时，就要从风险的动态性分析这一行为可能造成的结果。首先要扣留这批产品，进行微生物评估。对2号操作工、地面进行微生物评估。如果包装间有环境监控计划（应该有），要对至少一个季度（最近）的微生物结果进行分析，看是否有异常。对未来一个季度的环境监控计划进行修改，增加频