基本情報フェイスシート実習者氏名受講番号後期2.3日目の日程月日?日利用者氏名性別生年月日歳住所電話番号主訴【相談内容】【本人?家族の要望】生活歴生活状況【生活歴】【家族状況】□男性○女性数字は年齢病歴【経過?病歴等】【主治医】日常生活自立度障害高齢者の日常生活自立度認知症高齢者の日常生活自立度認定情報課題分析理由利用者の被保険者情報家屋状況現在利用しているサービス作成日課題分析アセスメント概要課題分析標準項目状態健康状態ADLIADL認知コミュニケーション能力社会との関わり排尿?排便じょく瘡?皮膚の問題口腔衛生食事摂取行動障害介護力居住環境特別な状況課題分析シート現状事実の把握利用者の訴えや会話の内容、自分で行っていること活動や行為や状態受けている支援など支援が必要となった背景、改善の可能性及び又は悪化の危険性ケアマネとしての判断と利用者の意向【ケアマネとしての判断】【利用者の意向】.課題と目標設定課題ニーズ長期目標短期目標目標達成のためのケア内容事例にタイトルをつけてください。例『認知症が進行してきた78歳の女性の事例』社会資源調査票①実習者氏名受講番号後期2?3日目の日程月日?日社会資源調査は実習対象者協力者を取り巻く環境を知るための不可欠な情報です。こうした知識なしにケアプランの作成は出来ません。また詳細な把握により「居宅サービス計画書」の内容にも大きく影響します。実習対象者協力者が現在、あるいは将来利用する可能性のあるサービス提供事業所など周辺地域に関する情報をできるだけ多く収集してください。地域の特徴例住宅地か商店地域か、近隣住居との距離や交通の状況など???居宅介護サービスの状況サービス種類事業所名特徴サービス内容や緊急対応、方針など???訪問介護例A事業所訪問看護通所介護訪問入浴介護福祉用具貸与リハビリテーションサービスの状況サービス種類事業所名特徴訪問リハビリテーション通所リハビリテーション医療機関等通院型?入院入所型医療機関等の状況社会資源調査票②入所型介護サービスの状況サービス種類事業所名特徴短期入所系その他その他のサービスやボランティア活動の状況自治体サービス有料サービスボランティア活動日常品の購入等福祉用具等販売店住宅改修実施工務店その他日用品介護支援専門員の支援機関近隣との関係?地域との交流相談機関その他第表居宅サービス計画書作成年月日年月日初回?紹介?継続認定済?申請中利用者名殿生年月日年月日歳住所居宅サービス計画書作成者氏名居宅サービス支援事業者?事業者名及び所在地?居宅サービス計画作成変更日年月日初回居宅サービス計画作成日年月日認定日年月日認定の有効期間年月日年月日要介護状態区分要介護?要介護?要介護?要介護?要介護利用者及び家族の生活に対する意向介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定総合的な援助の方針生活援助中心型の算定理由1.一人暮らし2.家族等が障害、疾病等3.その他第表居宅サービス計画書作成年月日年月日利用者名殿生活全般の解決すべき課題ニーズ目標援助内容長期目標期間短期目標期間サービス内容※サービス種別※頻度期間※1『保険給付対象か否かの区分』について、保険給付対象内サービスについては○印を付す。※2『当該サービス提供を行う事業所』について記入する。第表週間サービス計画表作成年月日年月日利用者名殿40060080010001200140016001800200022002400200月火水木金土日主な日常生活上の活動深夜早朝午前午後夜間深夜週単位以外のサービスサービス利用票簡易版実習用※計算する時は、テキスト278284の単位表をもとに計算してください。尚、今回の実習では福祉用具貸与についての記載欄は設けていませんので、これについては記入しなくて結構です。利用単位数計算書利用サービス種類名1回あたり単位利用予定回数単位数計訪問系通所系短期入所系合計利用単位数単位a支給限度基準額単位数単位超過利用単位数単位b利用者負担額計算書支給限度内負担額a×10円×0.1円支給限度超過額b×10円円その他利用者負担額円利用者負担額計円実習のまとめ実習報告書実習者氏名受講番号後期2?3日目日程ご自身の実習を振り返ってみて、学んだこと、困難だったこと、疑問点、反省点などを各項目ごとに記入してください。実習協力者の選定?紹介経緯紹介経路※どのような紹介経路で対象者を紹介していただいたかを記入※例勤務先の居宅介護支援事業