住院病历质量考核评分标准书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一、病案首页5各项目填写完整、正确、规范首页空白5某项未填写、填写不规范、错误0.5/项二、出院（死亡）记录101、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录还应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成10分（乙）缺某一部分内容或记录有缺陷1/项死亡记录无死亡原因、死亡时间1/项2、出院诊断依据充分、诊断明确、全面依据不充分、诊断不全面，有缺陷1—23、住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合治疗规范要求10（乙）4、死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容：讨论日期、主持人及参加人员姓、专业技术职务，记录讨论意见缺死亡病例讨论记录10（乙）死亡病例讨论记录不规范1/处三、入院记录25入院记录（或再次入院记录25由经治医师在患者入院后24小时内完成，教学医院的实习生书写的应有带教医生及时签名无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成单项否决（丙）未及时签名或未冠签名2一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项主诉31、简明扼要、不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20字、未导出第一诊断22、主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外主诉不规范或用诊断名代替，而在现病史中发现有症状的1现病史51、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22、起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因13、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项6、一般情况（精神、体力、饮食、睡眠、大小便等）一般情况未描述或描述不全1既往史31、既往一般健康情况及重要器官系统回顾的重要的疾病史缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1/项2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史1/项3、过敏史缺药物、食物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史0.52、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史11、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史12、直系家属或成员健康、疾病及死亡情况如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员0.5家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5陈述者签名2病史记录要有陈述者签名并记录签名时间无陈述者签名或不一致未注明签名时间2未注明签名时间1体格检查51、项目齐全，填写完整、正确项目不齐全，填写不完整、不正确1/项2、与主诉现病史相关查体有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分2/项3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1病史小结1要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果缺病史小结1不规范0.5初步诊断1初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断1诊断不合理、不规范、排序有缺陷0.5签名1有书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名缺书写医师签名或无冠签名1四、病程记录40首次病程记录51、首次病程记录由经治或值班医师在患者入院8小时内完成无首次病程记录由经治或未在8小时内完成单项否决（丙）2、将入院病史、体检及辅检归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅检23、中医辨病辩证应紧扣患者症状体征结合舌脉，写出辨病、辩证思路分析病因病机，给出治则治法。中医辨病辩证未紧扣患者症状体征结合舌脉，写出辨病、辩证思路及给出治则治法，而是照搬书本。24、中医类证鉴别需根据患者症状体征写出鉴别要点中医类证鉴别未写出鉴别要点，仅描述需鉴别的疾病的病因病机15、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无必需鉴别鉴别诊断2必需进行的分析讨论及鉴别诊断不够