儿童先天性肺动脉瓣狭窄临床路径(2０10版)一、儿童先天性肺动脉瓣狭窄临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为儿童先天性非紫绀型肺动脉瓣狭窄(ＩCD－10:Q２２、１０1),行直视肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术(ICD-９-ＣM-3:35、13,３5、２5,35、２6,3５、3４,35、35,35、96),年龄在１－18岁得患者。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1、病史:轻度狭窄可无症状,中重度狭窄出现活动受限、气促、易疲劳甚至猝死。２、体征:肺动脉区听诊可闻及收缩期杂音。３、辅助检查:心电图、胸部X线平片、超声心动图等。(三)治疗方案得选择。根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)直视肺动脉瓣膜切开术或／和右室流出道疏通术。(四)标准住院日为１0-14天。(五)进入路径标准。1、第一诊断必须符合ＩCD－10:Q22、101儿童先天性肺动脉瓣狭窄疾病编码。2、有手术适应证,无禁忌证。3、无紫绀,超声心动图显示无心房水平右向左分流。4、当患儿同时具有其她疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断得临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)1-2天。1、必需得检查项目:(1)血常规、尿常规。(2)肝肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。(3)心电图、胸部X线平片、超声心电图。(4)血压、经皮氧饱和度。2、根据情况可选择得检查项目:如大便常规、心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强ＣT等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物预防性使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔200４〕28５号)执行,并根据患者得病情决定抗菌药物得选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素,如头孢呋辛钠,术前０、5－1小时静脉注射。(八)手术日一般在入院３-5天。1、麻醉方式:全身麻醉。2、手术植入物:补片材料、胸骨固定钢丝等。3、术中用药:麻醉常规用药。４、输血及血液制品:视术中情况而定。(九)术后住院恢复≤９天。１、基本治疗方案:(１)机械通气(24小时内);(２)2４小时心电监护;(3)止血(24小时内);(4)改善心功能:米力农,β受体阻滞剂;(5)抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕2８5号)执行,并根据患者得病情决定抗菌药物得选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素,可使用头孢呋辛钠,儿童平均一日剂量为60mｇ/ｋg,严重感染可用到1０0mg／kg,分3-4次给予。肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率>20ｍl／miｎ者,每日3次,每次0、75-1、5g;肌酐清除率10-20ml／min患者,每次0、７5g,一日２次;肌酐清除率<１0ｍl/ｍｉｎ患者,每次0、75g,一日1次。如出现术后感染,可结合药敏结果选择抗菌药物;(6)氧疗(鼻导管或面罩),雾化吸入。2、必须复查得检查项目:心电图、胸部X线平片、超声心动图。(十)出院标准。１、体温正常,创口愈合良好。２、紫绀、气促改善或消失,经皮氧饱和度９0%以上,心脏杂音减轻。3、胸片、超声心动图提示无胸腔、心包积液,跨瓣压差、心房水平及三尖瓣反流程度明显减轻,心电图无心律失常。(十一)变异及原因分析。1、存在除肺动脉狭窄得其她并发症,需要处理干预。2、患儿入院时已发生严重得肺部感染、心功能不良,需积极对症治疗和检查,导致住院时间延长,增加住院费用等。３、其她患者方面得原因等。(十二)参考费用标准。3万元人民币。二、肺动脉瓣狭窄临床路径表单适用对象:第一诊断为肺动脉狭窄(IＣD-10:Q2２、１01)行直视肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术(ＩCD-9-CＭ3:３5、１3,3５、25,３5、2６,３5、34,35、35,３5、９6)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:１0-１4天时间住院第１天住院第2-4天住院第３-5天(手术日)主要诊疗工作询问病史及体格检查病情告知如患儿病情重,应当及时通知上级医生完成入院病历上级医师查房完善术前准备询问送检项目报告,并予以相应处置注意预防并发症与家长沟通,讲解手术风险及可能并发症对症治疗签署手术知情同意书、输血同意书注意预防并发症手术治疗术后监护完成手术记录、病程记录向患者及家属交代病情及术中基本情况重点医嘱长期医嘱心外科护理常规饮食三级护理健康宣教临时医嘱血常规、尿常规肝肾功能、血型+配血、凝血功能、感染性