重大传染病个案和接触者情况调查表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）重大传染病个案和接触者情况调查表事件名称:调查地区：县乡编号1、基本情况病人姓名:_______性别:1.男2.女年龄:岁月户主姓名:________民族:____职业:A.医院工作人员:a.医生b.护士c.护工d.行政管理人员e.其他____科室___B.非医院工作人员a.幼托儿童b.散居儿童c.学生d.教师e.保育保姆f.饮炊食品业g.商业服务h.工人i.民工j.农民k.牧民l.干部职员m.离退人员n.家务待业o.其他_____p.不详现家庭住址:_________________________户口所在地:①本地常住户②外来人口，居住时间天，来自何处:省县乡村工作单位:_________________________联系:____________________发病地点:_______________市___________区(县)__________乡________村2、病例报告情况①发病时间：年月日就诊次数就诊时间就诊医疗机构临床诊断和疑似诊断第一次年月日第二次年月日②就诊情况注：就诊医疗机构：1.村卫生室；2.乡（镇）卫生院；3.县级医院；4.地级医院；5.省级医院6.其它③首次报告的单位名称：初次报告时间：年月日报告人姓名：报告时临床诊断和疑似诊断：3、临床表现（根据需要确定每一项调查的具体内容或变量）1发热℃℃9.心悸带粘液31.惊厥稽留热10.水肿带脓血32.抽搐间歇热11.脱水里急后重33.麻痹弛张热12.休克20.黄疸部位波状热13.乏力21.便秘特征回归热14.腹痛22.尿频34.皮疹不规则热15.恶心23.尿急斑疹2咳嗽16.呕吐次数/日24.尿痛玫瑰疹3咳痰呕吐时间25.血尿红斑疹粘液性与进食的关系26少尿瘀点浆液性呕吐的特点27多尿疱疹脓性呕吐物性质28.眩晕荨麻疹血性17.呕血29.晕厥粘膜疹4.咳血18.便血30.意识障碍分布5.呼吸困难19.腹泻次数/日嗜睡35.其它(请列出)6.胸痛米泔水样意识模糊7.发绀洗肉水样昏睡8.头痛糊状昏迷①主要症状(体温要注明,其它在空格处打“V”)②调查时病人转归情况1.治愈2.好转3.未见好转4.加重5.死亡③主要阳性体征：4、流行病学调查发现（根据需要确定每一项调查的具体内容或变量）①免疫史（注明时间、次数）：②发病前最长潜伏期内的外出史（包括时间和地区）：③是否有与其他类似病人或有毒有害因素接触史：a.无b.有(填入下表)与患者接触情况姓名性别年龄发病地区发病时间接触时间ABCDEFGA.接触方式:a.与病人同进餐b.与病人同处一室c.与病人同一病区d.与病人共用食具、餐具、毛巾、玩具等e.接触病人分泌物、排泄物等f.诊治、护理h.探视、看望i其他_________B.接触地点:a.家b.工作单位c.学校d.集体宿舍e.医院f.室内公共场所h.其他______C.接触频率:a.经常b.偶尔D.接触后有无洗手:a.经常b.偶尔c.无d.有④居住环境：⑤工作环境：⑥饮食情况：⑦饮水情况：⑧个人卫生习惯：⑨周围人口流动情况：⑩环境中医学生物媒介情况：5、发病后密切接触者的情况接触者情况(登记患者发病前十天及发病后所有的接触者)姓名性别年龄与患者关系联系方式接触时间接触方式接触地点有无发病发病时间6、实验室检验项目与结果标本名称检验项目检验方法结果检验单位血尿便分泌物咽拭子胸部x片其他7、诊断或疑似诊断8、主要治疗过程及措施9、接触者处理10、周围环境处理调查单位：调查者：______________调查时间：年月日附表12021年传染病防治国家随机监督抽查检查表机构名称：地址：法定代表人：联系人：联系：机构类别医疗机构三级医院□二级医院□一级医院□其他医疗机构□疾控机构省级□市级□县级□采供血机构□卫生监督综合评价是□否□评价结果优秀□合格□重点监督□项目检查内容检查结果备注预防接种1.经卫生计生行政部门指定是□否□2.工作人员经预防接种专业培训和考核合格是□否□3.疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录是□否□4.公示第一类疫苗的品种和接种方法是□否□5.接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况是□否□6.购进、接收疫苗时索取疫苗存储、运输的温度监测记录等相关证明文件是□否□疫情报告1.建立传染病疫情报告工作制度是□否□2.开展疫情报告自查是□否□3.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求（以结核病防治为重点）是□否□4.未瞒报、缓报、谎报传染病疫情是□否□疫情控制1.建立预检、分诊制度；是□否□2.按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗是□否□3