中枢神经系统脱髓鞘疾病第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病获得性脱髓鞘疾病①有利于神经冲动快速传导②对神经轴突起绝缘作用③对神经轴突起保护作用第一节多发性硬化迄今不明病毒感染与自身免疫反应髓鞘脱失起病年龄多在20～40岁，10岁以下和50岁以上患者少见，男女患病之比约为1：2亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病例临床特征为空间和时间多发性肢体无力：最多见，大约50％的患者首发症状，包括一个或多个肢体无力感觉异常：浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常，也可出现深感觉障碍眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累；病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征(PPRF)共济失调：30～40％的患者有不同程度的共济运动障碍发作性症状精神症状其他症状复发-缓解型（relapsingremitting,R-R）临床最常见，约占85%继发进展型（secondary-progressive,SP）R-R型患者经过一段时间可转为此型原发进展型(primary-progressive,PP)约占10%，起病年龄偏大（40～60岁）进展复发型(primary-relapsing,PR)临床罕见图11-2分辨率高，可识别无临床症状的病灶大小不一类圆形的T1低信号、T2高信号病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象图11-3多发性硬化的MRI表现从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内同时存在着两处以上的病灶起病年龄在10～50岁之间有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔至少1个月，每次持续24小时以上；或呈缓慢进展方式而病程至少6个月以上可排除其他疾病McDonald多发性硬化诊断标准（2010年修订版本）临床表现Poser（1983年）的诊断标准诊断标准（符合其中一条）临床确诊MS（clinicaldefiniteMS,CDMS）①病程中两次发作和两个分离病灶临床证据；②病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位亚临床证据实验室检查支持确诊MS（laboratorysupporteddefiniteMS,LSDMS）①病程中两次发作，一处病变临床证据，CSFOB/IgG（+）；②病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，CSFOB/IgG（+）；③病程中一次发作，一处病变临床证据和另一病变亚临床证据，CSFOB/IgG（+）Poser（1983年）的诊断标准（续）临床可能MS（clinicalprobableMS,CPMS）①病程中两次发作，一处病变临床证据；②病程中一次发作，两个不同部位病变临床证据；③病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据实验室检查支持可能MS（laboratorysupportedprobableMS,LSPMS）①病程中两次发作，CSFOB/IgG；②两次发作需累及CNS不同部位，需间隔至少一个月，每次发作需持续24小时Arnold-Chiari畸形热带痉挛性截瘫急性发作期治疗缓解期疾病调节治疗对症治疗皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，可加速急性复发的恢复和缩短复发期病程，但不能改善恢复程度长期应用不能防止复发血浆置换大剂量丙种球蛋白缓解期治疗1.复发型MSβ-干扰素：IFN-β能抑制T淋巴细胞的激活，减少炎性细胞穿透血脑屏障进入中枢神经系统醋酸格拉默：一种结构类似于髓鞘碱性蛋白的合成氨基酸聚合物。可能通过激活其反应性Th2细胞，阻断T淋巴细胞而发挥抗炎作用那他珠单抗：一种重组人单克隆抗体，主要通过选择性地与整合素α4结合，阻止白细胞粘附内皮细胞和穿过血脑屏障发挥免疫调节作用米托蒽醌：一种具有细胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。通过减少B淋巴细胞，抑制辅助性T淋巴细胞功能，加强T细胞的抑制活性而发挥免疫抑制作用。推荐用于SP-MS、PR-MS患者及重症RR-MS患者缓解期治疗1.复发型MS芬戈莫德：一种针对淋巴细胞神经鞘氨醇1-磷酸受体的免疫调节剂，能抑制淋巴细胞向淋巴结迁移特立氟胺：为来氟米特的活性产物，通过抑制线粒体内的二氢乳清酸脱氢酶（dihydroorotatedehydrogenase，DHODH）而抑制嘧啶合成，进而抑制淋巴细胞增殖硫唑嘌呤：具有细胞毒性及免疫抑制作用，对降低年复发率可能有效，但不能延缓残疾进展静注人免疫球蛋白（IVIG）：对不能耐受一、二线DMDs不良反应或妊娠及产后阶段的患者，可使用IVIG治疗缓解期治疗2.继发进展（SP）型MS对不伴复发的SP-MS，目前治疗手段较少可选用