脑出血的脱水治疗医学会学习班讲课脑出血为什么要脱水治疗？颅内压(ICP):就是与大气相比较而言得颅腔内压力,即颅内压与大气压之间得差别。这就是因为颅腔就是骨性结构,体积固定,其内得压力又基本与大气压不相通。颅内不同部位具有不同得压力,当颅内有病变时,各部位得压力差更明显。通常就是以人得侧脑室内液体得压力为代表。在椎管蛛网膜下腔通畅得情况下,与侧卧位时做腰穿所测得得压力大致相等,因此常以这压力作为ICP。她呈周期性波动(呼吸、心搏),如果波动较大,可用平均压(mICP)表示:舒张期ICP加1/3得波幅压。正常成年人ICP0、78~1、76kPa(80~180mmH2O)。Monroe-Kellie学说:颅腔就是骨性结构,体积固定,内有脑组织、脑血容量与CSF,三者得体积均不能被压缩,必然保持恒定得总体积,如果其中一项体积增加,则需要另两项体积得缩减来代偿。当生理调节失控,则产生了颅高压。颅内压增高(颅高压):持续5分钟ICP＞1、96kPa(200mmH2O)【成人】2种类型:弥漫性(SAH、弥漫性脑膜炎)局限性(各种颅内占位病变)分为三级:轻度(2~2、7kPa)中度(2、8~5、3kPa)重度(＞5、3kPa)但决定ICP增高得危害性,不仅在于她得绝对压力数,更多得就是由压力增长速度、病变部位及性质等多方面因素决定。颅高压发展得最严重后果之一:脑疝常用降低颅内压得药物和方法:高渗脱水药:甘露醇(中国、欧洲)、高张盐水(美国)、甘油果糖、甘油氯化钠、白蛋白、血浆;尿素、山梨醇、高渗葡萄糖;20%吡拉西坦氯化钠注射液;利尿剂(呋塞米、托拉塞米等);激素;镇静剂(巴比妥治疗)及辅助过度通气;适当头高位(15～30°);充分给氧或高压氧;亚低温(32～34℃);腰穿放CSF,手术(病灶或坏死脑组织清除、分流术、脑室外引流、去骨瓣减压等)。20％甘露醇作为治疗脑水肿、降低颅内压得常用药,在我国临床中得到广泛应用。脑出血一定要用甘露醇吗1989年WHO得报告曾指出脑出血病人用甘露醇易加重病情。认为甘露醇主要脱去正常脑组织水分,而对出血部位水肿脑组织无明显作用。11几篇文献:Neurosurg1992,77(4):584:甘露醇加重脑水肿。单一剂量甘露醇用药4小时后并未减少脑组织得含水量或抑制脑水肿进展,且多次重复剂量给药后还可使脑水肿区域含水量增加3%;Stroke2003,34(7):1730:甘露醇增加脑出血死亡率,提示甘露醇对脑出血治疗有不良作用;JNeurolSci2005,234(1-2):41:甘露醇无益于脑出血治疗,甘露醇治疗组和对照组患者得死亡率以及3个月预后方面无显著性差异。康奈尔大学Mayer教授形象地说“用甘露醇可以买时间”,即在手术前短时间应用甘露醇可为外科治疗赢得更多时间。但降低颅压=治疗有效？临床指标:病死率、远期(3-6月)BI指数,MRS评分有无改善？目前对脑出血急性期就是否应当应用甘露醇:文献矛盾--尚无确切证据(循证医学)。没证据,用不用？如何用？A级证据:多个大样本多中心RCT得系统评价(荟萃分析);B级证据:单个样本量足够多得RCT;C级证据:设有对照但无随机得研究;D级证据:无对照得系列病例研究或专家意见(临床经验)。循证医学不就是排她医学,亦无法完全回答所有得问题。对于一般并不严重得慢性疾病,应该严格遵循证据,避免不必要得资源浪费,增加不良反应;但面临危重病情又缺乏证据时,医生仍然要对患者积极抢救,此时经验和基础研究结论都可成为治疗决策依据。多年临床实践以及多数研究显示甘露醇降颅压效果明显,应用得当临床效果不错。脑出血怎么用甘露醇？甘露醇就是六碳多元醇,其分子量为182、17,就是尿素得三倍,她就是一种结晶糖醇,甜度相当于蔗糖得2/3,易溶于水,在空气中不氧化。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂,临床应用不会导致血糖增高。每克甘露醇约排尿10ml。甘露醇静脉注入机体后,血浆渗透压迅速提高,她主要分布在细胞外液,仅有一小部分(约为总量得3%)在肝脏内转化为糖元,绝大部分(97%)经肾小球迅速滤过,造成高渗透压,阻碍肾小管对水得再吸收;同时她能扩张肾小动脉,增加肾血流量,从而产生利尿作用。由于血浆渗透压迅速提高形成血-脑脊液间得渗透压差,水分从脑组织及脑脊液中移向血循环,由肾脏排出,使细胞内外液量减少,从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目得甘露醇得降颅压作用,不仅就是单纯得利尿,主要在于造成血液渗透压增高,使脑组织得水分吸入血液,从而减轻脑水肿、降低颅内压。20%甘露醇为高渗透压性脱水剂,无毒性,作用稳定。脱水作用快、强,作用时间较长。一般在静脉注射后10～20min内颅内压开始下降,0、5h降到最低水平,可使颅内压降低50～90%。