我国呈现人口老龄化趋势产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的革兰阴性菌检出率上升具有严重感染的危重病患者，如患下列感染的患者：呼吸机相关性肺炎（VAP）重症CAP、重症HAP血流感染（特别是粒细胞减少或缺乏）中枢感染严重脓毒血症脓毒性休克Mortalityofdiseasestate起始未充分治疗是血流感染患者21天死亡高危因素之一产ESBL肠杆菌血流感染患者21天死亡率高产ESBL肠杆菌感染增加患者病死率起始充分治疗显著降低产ESBL肠杆菌感染患者的病死率耐药菌感染显著增加患者死亡率重症感染抗生素经验性适当治疗策略的含义重症感染经验性抗生素治疗三要素碳青霉烯类是产ESBL肠杆菌感染的首选治疗药物产ESBL菌株的耐药性高，增加起始治疗的不充分性碳青霉烯类药物有效治疗产ESBL肠杆菌感染SSBL（ESBL＋AmpC）发生率三代头孢菌素++++++头孢吡肟++–喹诺酮类+/–+/–哌拉西林/他唑巴坦+/–++碳青霉烯类––Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987–94,2007β内酰胺类的PK/PD目标值Time>MIC头孢菌素类60%-70%青霉素类50%碳青霉烯类40%铜绿假单胞菌可选抗生素常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂不动杆菌感染治疗：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯联合治疗方案广谱和强大的抗菌活性（Ｇ+、Ｇ-和厌氧菌）；杀菌迅速和临床疗效好；对临床常见β内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度稳定；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌少见；肠杆菌发生耐药性选择的危险极小；接种反应极小；安全性和耐受性好；对嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌耐药。帕尼培南特点最初1小时内杀菌能力比较帕尼培南在细菌的静止期也具有强力的杀菌作用碳青霉烯类体外抗球菌作用对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括产ESBL菌株）帕尼培南几乎100%敏感；对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株）帕尼培南几乎100%敏感；对铜绿假单胞菌美洛培南略好于帕尼培南、亚胺培南；对鲍曼不动杆菌亚胺培南略好于帕尼培南、美洛培南；抗葡萄球菌、肠球菌等活性帕尼培南＞亚胺培南＞美罗培南4.有更好临床疗效的特点作用部位和形态变化的相关性（绿脓杆菌）内毒素游离的机制及其作用四、重症感染的指南与实践碳青霉烯类在CAP和HAP治疗指南中的推荐推荐剂量重症感染执行初始治疗的时间要求耐药菌株存活Lodiseetal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:3510–3515有效抗生素给药启动时间与死亡率延误起始治疗的原因矛盾?！Kollef.CriticalCare2001,5:189–195.临床反应良好的起始适当治疗确定致病菌，并了解其敏感性；根据致病菌的药敏报告评估并修正起始的抗生素治疗方案根据患者病情改善的情况和自身因素，对起始的治疗方案是否进行调整作出判断降阶梯策略的实际效果降阶梯在临床实践中的应用恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14~21d缩短至7~10d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应通常抗生素治疗使用抗生素治疗6天内出现：体温≤38.3℃白细胞≤10×109/LPaO2/FiO2比值≥250在确保疗效的前提下，尽可能缩短疗程。重症感染抗生素治疗策略的实践小结谢谢！