抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略重症感染与医院感染重症感染的病原学－以医院感染为例－医院感染病原体流行病学－细菌耐药机制对药物选择的启示重症感染的抗感染治疗策略SepsisSIRSplusDocumentedInfectionMortalityinsepsis重症感染重症感染－病原体和背景医院感染的定义广义定义：任何人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病狭义定义：住院病人在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病医院感染的定义－WHO医院感染的定义－CDC医院感染的定义－中国医院感染的分类病原体来源内源性感染外源性感染感染部位呼吸系统、泌尿系统、消化系统心血管系统、皮肤软组织、手术切口、血流微生物种类病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染，病原体来自病人的体表及体内，多数为人体正常定植菌。即所谓条件致病菌造成的感染。寄生部位的改变菌群失调医院感染－外源性医院感染也称交叉感染，是指病人遭受医院内非本人自身存在的病原体侵袭而发生的感染。包括病人到病人，医务人员到病人的直接感染以及通过物品对病人的间接感染。院内感染特征重症感染与医院感染重症感染的病原学－以医院感染为例－医院感染病原体流行病学－细菌耐药机制对药物选择的启示重症感染的抗感染治疗策略MicrobiologyofsepsisPREVALENCE:ICU(EUROPE)EMERGINGPATHOGENS院内感染革兰阴性菌分布可分析菌数=9890/10575(93%)最常出现的前5位G-杆菌排名表NOSOCOMIALPATHOGENS,ICU:U.S.,1992-1999EvolutionofAntimicrobialResistanceinGramPositiveCocci细菌对抗菌药物的耐药机制结构分类功能分类名称来源水解底物CA抑制代表酶(Ambler)(Bush)丝氨酸-LamC1头孢菌素酶染色体头孢菌素－AmpCA2a青霉素酶质粒青霉素类＋G+菌中青霉素酶（PC1）2b广谱酶质粒青霉素类＋TEM-1，2、SHV-1头孢菌素SHV-1,ROB-12be超广谱酶质粒青霉素类＋TEM-3∽29,SHV-2∽9I/II/III/单环2br耐酶抑制剂广谱酶质粒青霉素＋TEM30-61,TRC-1，SHV102c羧苄青霉素酶质粒青霉素＋PSE-1/3/4、CARB-3羟苄西林BRO-1,-22e头孢菌素酶染色体头孢菌素＋头孢菌素诱导酶Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体PC/头孢菌素＋IMI-1,NMC-A、Sme-1/碳青霉烯D2d氯唑西林酶质粒青霉素/林氯西林＋/－OXA-1~OXA15,PSE-24青霉素酶染色体青霉素－Zinc-LamB3金属酶染色体全部B内酰胺类－IMP-1,CcrA,L-1ExtendedSpectrumb-Lactamases(ESBLs)ESBLsinChina染色体头孢菌素酶特点染色体头孢菌素酶特点易产AmpC酶的细菌肠杆菌属(阴沟肠杆菌)(产气肠杆菌)弗劳地枸橼酸杆菌属粘质沙雷菌绿脓杆菌变形杆菌摩根摩根菌普罗威登斯菌产AmpC酶细菌的耐药表型临床医生如何区分ESBL和AmpC酶2003年NCCLS规定明确指出：凡是实验室分离到的产ESBLs的细菌，即使体外试验对头孢菌素（包括四代头孢菌素）或氨曲南敏感，临床上必须报告耐药。Whyshouldproducersbeconsideredresistanttoallpenicillinsandcephalosporins?接种效应（Inoculumeffect）标准接种物（105）和大接种物（107）时抗菌药对产ESBLs大肠埃希菌的MIC（ug/ml）接种效应－启示使用头孢吡肟治疗5例(头孢吡肟的MIC值分别为2，1.5，0.5，8，8mg/L)，1例治愈(MIC值为1.5)，4例治疗失败。AmpC治疗原则重症感染与医院感染重症感染的病原学－医院感染病原体流行病学－细菌耐药机制对药物选择的启示－耐药现状重症感染的抗感染治疗策略Earlygoal-directedtherapyGaininmortalityinPatientsWithSepsis重症医院感染的抗感染治疗策略BROADSPECTRUMANTIMICROBIALSBROADSPECTRUMANTIMICROBIALSBROADSPECTRUMANTIMICROBIALS亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较IMP及MEP为相似药绿脓杆菌的耐药机制这些差别引起了“争论”Mystic监测几年来的