欢迎大家重症感染诊断要点及抗生素治疗策略急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染PCT的参考值说明细菌感染时炎症指标的综合考虑MRSA感染的标记物？Baclite–MRSA快速诊断试剂OxoidBrillianceMRSAAgar2.判断是何病原菌感染肺炎时判断是何病原菌感染感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素IDSA描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌3.判断是否为耐药菌感染4.判断病情的严重程度临床常用评估肺炎患者病情的评分标准器官功能障碍指标（1）器官功能障碍指标（2）PCT水平与CAP患者严重程度正相关CritCareMed2008;36[Suppl.]:S17–S27ClinInfectDis2007;44(suppl):S27-722011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识重症医院获得性肺炎（SHAP）缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有VAP都是SHAP＋重症肺炎：重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响；危重症患者肺炎：重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺炎的影响；多重耐药菌肺炎：重点在于从治疗角度审视药物选择和效果，如果选择不当其病死率往往较高。肺炎严重度的遗传易感性免疫易感性在重症感染进程中起重要作用5.抗生素的选择争分夺秒抢时间依据PK/PD和患者具体情况确定合理的给药方法疗效评估尽可能降价治疗尽可能缩短疗程治疗无反应时的考虑1.争分夺秒抢时间起始充分的治疗（InitialAdequateTherapy）正确的给药途径：静脉正确的剂量足量：前负荷剂量适量：维持剂量正确的给药间隔正确的停药时间Cmax峰浓度Cmin谷浓度t1/2半衰期V(orVD)分布容积AUC曲线下面积Cl清除率蛋白结合ICU患者脓毒症时不同β-内酰胺抗生素Vd的变化在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗浓度在器官功能未衰竭的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加，水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量分泌和排除增加，药物的T1/2明显减少在脓毒症的开始阶段，Vd和CL通常增加，抗生素剂量必须调整通过对危重患者，包括MODS的b–lactam抗生素的治疗监控（TDM）发现：在治疗的开始阶段，70%的患者没有达到适当的抗生素治疗浓度，50.4%的患者需要增加剂量，23.7%需要减少重症感染抗生素的最初负荷剂量重症患者抗菌治疗的主要误区MODS时特殊抗生素LD和MD的剂量推荐时间依赖性抗生素的最新用法-两步点滴法肝肾功能受损时重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量3.疗效评估治疗72h疗效评价——患者一般状况、生化检查、胸片等临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药治疗无反应的分析——诊断是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？抗感染治疗方案是否合理？抗菌药物剂量、疗程是否合适？…..….升阶梯与病死率5.抗生素治疗疗程6.治疗无反应时的考虑社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别无反应肺炎我国MRSA感染治疗策略专家共识2011年CHINET15家医院24829株肠杆菌科细菌耐药率（%）2011年CHINET15家医院6981株克雷伯菌属耐药率（%）浙江省肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率2001~20105758碳青霉烯与肠杆菌：幸运和不幸2011年CHINET15家医院24829株肠杆菌科细菌耐药率（%）3.碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）对XDR、PDR-肺克/大肠抗生素的选择全国2010年细菌耐药监测结果14533株铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率铜绿假单胞菌可选抗生素对M/PDR铜绿假单胞菌治疗的考虑全国2010年细菌耐药监测结果18359株鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率药物选择方案与推荐剂量我国针对MDR/XDR鲍曼不动杆菌针对M/PDR鲍曼不动杆菌碳青霉烯治疗失败后的经验性转换四、重症感染治疗点滴体会用药不是越多越好，而是协同增效减损最好3个、5个专科会诊，建议5个、10个用药决定最终用药的是你（把握患者本质状态）：A＋B＋C＋D＋E＝和A×B×C＝积疗效：积＞和不良反应：积＜和三分治疗、七分观察、十分护理小结（原广济医院）