特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片（2寸）文化程度邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目类别：级别：证书编号发证日期用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历用人单位意见（注）该同志身体状况、学历能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违规、违法等不良记录。（公章）年月日复审材料□《特种设备作业人员证》（原件及复印件1张）□身份证（复印件，1份）□2寸正面免冠近照（2张）声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）：日期：申请人姓名李四性别女照片（2寸正面免冠近照）文化程度初中邮政编码225105身份证号32100319700201333X联系电话133333333333申请复审作业种类起重机械作业申请复审作业项目类别：桥式级别：司机证书编号TS6F6AYZHH0039发证日期2009年9月28日用人单位玉环县XX有限公司(与下面的公章一致)单位联系人安管员姓名单位地址玉环县XX镇XX路XX号联系电话13988888888工作简历从上次取证至今，一直从事相关特种设备工作。用人单位意见（注）该同志身体状况、学历能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违规、违法等不良记录。（公章）2011年6月15日复审材料□《特种设备作业人员证》（原件及复印件1张）□身份证（复印件，1份）□2寸正面免冠近照（2张）声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）：李四日期：2011年6月18日复审样本：特种设备作业人员复审申请表种类、项目、编号、发证日期：按原证填写，若项目有变更请以国家局、省局具体文件规定为准必须行政公章!并与表格上方的用人单位名称一致，日期填盖章日期申请人本人签名，日期填申请当日的日期