连续性肾替代治疗ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT内容提示一、血液净化的新概念1977年Kramer首先应用连续性动静脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。利用动静脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）是以缓慢的血液流速和/或透析液流速，通过弥散和（或）对流，进行溶质交换和水分清除，对脏器功能起支持作用的各种血液净化方法的统称。CRRT包括的各种治疗方法“C”指治疗是连续的非间断的“AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉“H、HD或HDF”指透析方式血液净化观念的更新CRRT不单纯是肾替代治疗--连续性血液净化治疗（ＣＢＰ）透析方式的比较内容提示重建机体免疫内稳态内容提示CRRT临床应用价值/理念CRRT临床应用涉及学科CRRT的指征（一）复杂的急性肾衰1.治疗目的治疗时机选择早、晚期肾替代治疗指征早、晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响MODS病人，血流动力学不稳定，分解代谢率高，液体过度负荷用CRRT，且选用HDF；病情稳定且需早期活动者用IHD。（二）感染性／严重炎症性疾病1全身炎症反应综合症(SIRS)CRRT治疗ＳＩＲＳ的机制AN69膜吸附的物质（２）CRRT对炎症介质的影响ＣＲＲＴ目前广泛应用于：２．多脏器功能障碍综合征（MODS）是ＳＩＲＳ的严重阶段MORTALITYINACUTERENALFAILUREＣＲＲＴ纠正内环境紊乱。纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱（如严重高钾血症等），为治疗或研究其他脏器衰竭赢得时间。CRRT既能满足大量液体的摄入，并有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。ＣＲＲＴ对败血症休克伴MODS的病人的疗效３．急性重症胰腺炎(SAP）血中内毒素水平增高:内毒素水平与组织器官坏死功能衰竭和死亡率有关。SAP早期即存在全身炎症反应(细胞因子和炎症介质)CVVH治疗ＡＳＰ的机制：清除炎症介质清除内毒素有利于缩短病程，改善预后，防治并发症．目前，推荐连续性血液滤过作为急性重症胰腺炎治疗的重要手段之一，并写入胰腺炎治疗指南中。4．ARDS／ＡＬＩCRRT治疗ARDS的机制：清除炎症介质清除血管外的肺内水份降低肺循环中的静水压或肺毛细血管楔压．低温减少CO2生成，从而减轻对呼吸机的依赖ACaseofSepticAcuteRhabdomyolysisandARDSSyndrometreatedwithCPFAandCVVH（三）难治性充血性心力衰竭SCUF治疗难治性心衰的机理：1.纠正水钠过度负荷2.减轻神经体液因子的负面效应如血管紧张素Ⅱ、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺等。3.清除TNF与IL-6也可能有一定作用。SCUF用于治疗难治性充血性心衰的指征是：1、严重慢性心衰对常规治疗无效。2、心脏移植前的临时性治疗。３、心脏功能失代偿时的急救措施。（四）心肺旁路（CardiopulmonalarybypassCPB）CRRT（超滤+吸附）：降低体重改进左心室收缩及舒张功能降低肺血管阻力，改善氧合，减轻肺的氧化损伤清除炎症介质（五）CRRT治疗肝功能衰竭１）治疗肝衰时易发生肾衰*肾缺血性损伤*急性肾小管坏死*肝病对肾小球肾小管的损伤*肾毒性药物*肝肾综合征２）改善心血管的稳定性肝衰病人在透析开始数分钟内易发生低血压*全身血管阻力降低*有效循环血容量减少*肝衰时血浆NO增高，主要由于肝脏清除内毒素能力降低。急性肝衰病人透析开始时血NO明显升高CRRT明显改善心血管的稳定性肝衰时内毒素清除障碍，血浆TNF－α明显增高，导致心血管不稳定。细胞因子的清除主要靠吸附，AN69膜是目前吸附能力最好的膜。３）防治颅内压增高慢性肝衰病人颅内压增高，急性肝衰更明显脑自身调节机制丧失，低血压与缺氧易导致脑损伤常规透析对颅内压的影响失衡综合征ＣＲＲＴ治疗对对颅内压的影响：CRRT可改善心血管的稳定性，血浆渗量变化小，清除心脏抑制物质或血管内皮的血管舒张因子从而减轻脑水肿。４）纠正电解质紊乱终末期肝衰常伴有严重低钠血症肝移植成功后因血钠迅速恢复正常可并发桥脑脱髓鞘综合征（CPM）而致死亡CRRT：可纠正严重低钠血症避免发生CPM可纠正移植后因输血和胶体导致的高钠血症（六）挤压综合征（七）肿瘤溶解综合征（七）各种难治/严重水肿ＣＲＲＴ治疗液体平衡的目标11.严重电解质酸碱和内分泌代谢紊乱小结