中心静脉置管术概念适应症相对禁忌症特别提醒注意穿刺置管途径颈内静脉穿刺置管术●解剖特征9101112颈内静脉周围解剖关系选择RIJV穿刺优于LIJV15穿刺法1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）经皮颈内静脉置管术前路法定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5~1.0cm。进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV中路法：定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2~3横指(约3~5cm)b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头或指向足端低位中央进路22后路法：定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指）进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。24中路优势●操作方法体位a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°消毒、铺巾局麻定位a.1%lidocaine3~4mlb.试穿，探明位置、方位和深度（助手）穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.置导管●注意事项掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和局部解剖标志置管长度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，颈内静脉置管适应症锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。锁骨下静脉的解剖△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌在胸锁关节处与颈内静脉汇合成无名静脉△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。锁骨下静脉解剖38周围解剖关系锁骨下静脉穿刺方法穿刺方法一、锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。△皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可42△穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈25~30°，进针3~5cm。要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位2.贴近锁骨后缘原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm《医疗护理技术操作常规》建议锁骨下进路发展进针方向：▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方▲指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘▲传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位。置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈内静脉。推荐方法3.锁骨下进路锁骨下静脉置管建议二、锁骨上径路△体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝△穿刺点定位胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm△消毒铺巾51△穿刺：针干与锁骨或矢状切面呈45°角在冠状面针干呈水平或略前偏15°朝向胸锁关节进针1.5~2.0cm锁骨上进路发展锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上处右锁骨上缘中、内1/3交点改进锁上进路锁骨中点外侧0.5~2cm上缘胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上0.5~1cm处4.锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势5.锁骨上进路锁骨下静脉置管建议6.锁骨下静脉置管适应症股静脉穿刺置管术解剖特点股静脉解剖股静脉61技术要点股静脉穿刺的关键是找准部