蛛网膜下腔出血的护理查房颅脑结构2、蛛网膜下腔出血概念蛛网膜下腔出血（SAH）血液SAH的临床表现1.脑脊液:脑脊液呈均匀血性，压力增高2.CT:确诊SAH的首选方法3.眼底检查4.脑动脉造影辅助检查1.绝对卧床休息5.止血剂的应用辅助检查2015.2月4日抽血检查提示：病程演变三、护理问题潜在护理问题：P8.有治疗缺失的危险P9.有皮肤完整性受损的危险P10.有情绪改变的危险P11.有发生坠积性肺炎的危险P12.有坠床、跌倒的危险P13.潜在并发症：有发生脑疝的危险P1.疼痛相关因素：与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。护理目标：患者感觉舒适护理措施：⑴评估记录头痛的部位,性质及程度，头痛评分，根据分值给予对症处理。⑵卧床休息，抬高头部l5—3O度，采取舒适体位；⑶保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视；⑷向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。遵医嘱使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。⑸观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。效果评价：疼痛评分由10分降至7分，患者头痛有所减轻P3.营养失调:低于机体需要量相关因素：与长期胃病、短期呕吐有关。护理目标：营养满足机体需要，促进早日康复。护理措施：⑴评估患者进食情况，宣教合理饮食的方法；⑵给予质软、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。少量多餐，进食勿过饱，避免呕吐；⑶必要时请营养科会诊，给予特殊营养饮食。⑷协助进食，观察患者进食及有无呕吐情况。效果评价：患者无呕吐，但进食少，不能满足机体需要。进一步措施：请营养科会诊，给予特殊营养液。护理问题P5.SAH相关知识缺乏相关因素：与患者未接触过SAH疾病知识有关。护理目标：患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗护理及预防再出血。护理措施：⑴评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教育计划；⑵按计划进行疾病知识宣教；⑶了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。效果评价：患者能按要求配合治疗护理，了解预防再出血的重要性。P6.便秘相关因素：与严格卧床，胃肠蠕动减慢有关。护理目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次。护理措施⑴顺时针腹部按摩每日4-5次。⑵鼓励患者多饮温开水，多进食水果、蔬菜等粗纤维食物。⑶按医嘱使用缓泻剂，必要时使用开塞露塞肛。⑷鼓励病人养成定时排便习惯。效果评价：患者住院期间未诉腹胀，未解大便。P7.睡眠形态紊乱相关因素：与头痛，以往睡眠质量差有关。护理目标：提高患者睡眠质量，精神状态好。护理措施⑴观察患者睡眠形态及与疾病的关系，必要时行睡眠监测。⑵创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。⑶去除引起失眠的因素，必要时针对患者睡眠形态给予镇静安眠药物。效果评价：患者使用苯巴比妥钠针治疗，头痛减轻，每晚睡眠5小时左右。P8.有治疗缺失的危险相关因素：与治疗药物多，时间要求高有关。护理目标：保障各项治疗按时完成，达到疗效。护理措施⑴根据医嘱制定周密的治疗计划，严格执行治疗。⑵保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，注意观察有无静脉炎发生。⑶需要多班配合的做好交接班，组长加强检查指导，防止出现遗漏。⑷严密观察治疗效果，及时反馈信息。效果评价：患者治疗完成及时，效果好。护理问题P10.有情绪改变的危险相关因素：与患者知识缺乏及需要长期卧床、进一步检查治疗有关护理目标：患者不发生焦虑、抑郁等心理问题护理措施：⑴责任护士及时给患者提供疾病相关知识，避免患者出现焦虑、抑郁情绪；⑵多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法，对患者的需求给予合理满足；⑶鼓励家人陪伴，给患者心理支持，告知家属勿在病人面前提及经费问题。效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。P11.有发生坠积性肺炎的危险相关因素：与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。护理目标：患者不发生坠积性肺炎。护理措施：⑴教会患者正确深呼吸及咳嗽方法，指导患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日；⑵给患者正确拍背1次/2-3小时；⑶注意保暖，避免受凉。效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。护理问题查房情况小结