营养系列量表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）附件一：患者一般情况调查表编号日期请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾，或在横线上填写相应内容。您提供的信息，我们将绝对保密。姓名性别：①男②女年龄：岁民族：族婚姻状况：①未婚②已婚=3\*GB3③离异=4\*GB3④丧偶最高教育程度：①未上过学②小学=3\*GB3③初中=4\*GB3④高中或中专=5\*GB3⑤大学或以上联系：QQ号或微信号：习惯睡觉时间：①19:00以后②20:00以后③21:00以后④22:00以后=5\*GB3⑤23:00以后10、家庭住址：以下条目由责任护士填写11、疾病诊断：12、手术方式：13、临床分期：14、病理结果：15、是否做基因检测：①是结果②否16、刀口愈合情况:①一期愈合②=2\*ROMAN二期愈合③三期愈合17、营养状况：①良好②一般③差18、自理能力：①不能自理②部分自理③完全自理19、心理状态：①良好②焦虑③抑郁④恐惧20、家庭经济状况：①好②一般③差21、家庭支持：①好②一般③差22、疼痛分级：①0级②I级③II级④III级23、出院时间：24、疾病转归：①治愈②好转③自动出院25、出院后照顾者：①独居②与家人居住26、门诊复诊时间：附件二：住院病人营养风险筛查表病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄：(一)营养受损评分小结：分项目是否评分评分标准BMI<18.5(3分)若严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（按ESPEN2006）,即<30g/L(3分)在最近3个月内是否有体重减轻？体重下降>5%是在：3个月内（1分）；2个月内（2分）；1个月内（3分）在最近1周内有膳食摄入减少？较从前减少：25%--50%（1分）50%--75%（2分）75%--100%（3分）注：小结得分取表中1个最高平均值；或以上项目均不符合评分标准者，小结得分为0分。（二）疾病严重程度评分小结：分NRS2002列出了有文献支持的疾病诊断否是评分营养需要量轻度增加髋骨骨折，慢性疾病有急性并发症，肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病1营养需要量中度增加腹部大手术，脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病2营养需要量重度增加颅脑损伤，骨髓移植，ICU住院患者（APACHE>10分）3注：（1）对于符合上述列出的明确诊断者，则无需评价下表。（2）对于不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依照调查者的理解进行分析。疾病程度严重否是评分轻度慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。1中度患者需要卧床，如大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。2重度患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。3注：小结得分取表中相应的评分值；若以上项目均不符合疾病营养需要量程度者，小结得分为0分。（三）年龄评分评分标准：年龄<70岁（0分）；年龄≥70岁（1分）（四）营养风险总评分：分（营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分）结果判断：（1）营养风险总评分≥3分：患者处于营养风险，制定一般性营养支持计划；（2）营养风险总评分＜3分：每2周复查营养风险筛查。调查者：调查日期：附件三：病人提供的主观整体营养状况评量表ScoredPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment（PG-SGA）PG-SGA病史问卷表2.膳食摄入（饭量）与我的正常饮食相比，上个月的饭量：无改变（0）大于平常（0）小于平常（1）我现在的进食：普食但少于正常饭量（1）固体食物很少（2）流食（3）仅为营养添加剂（4）各种食物都很少（5）仅依赖管饲或静脉营养（6）Box2评分：Pg-SGA设计中的Box1-4由病人来完成，其中Box1和3的积分为每项得分的累加，Box2和4的积分基于病人核查所得的最高分。1.体重（见工作表1）我现在的体重是kg.我的身高是m.1个月前我的体重是kg.6个月前我的体重是kg.最近2周内我的体重：下降（1）无改变（0）增加（0）Box1评分：4.活动和功能上个月我的总体活动情况是：正常，无限制（0）与平常相比稍差，但尚能正常活动（1）多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时间不超过12小时（2）活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3）卧床不起，很少下床（3）Box4评分：3.症状最近