老年人生活质量评估(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）老年人生活质量评估[目的］1、学习与老年人良好沟通，调查老人的生活质量和生活满意状况，综合分析,全面认识老年人健康状况.2、学习完成调查报告应用程序。［理论已学内容]老年人躯体评估、功能状态评估、社会功能评估和心理评估、生活质量的评估。老年人健康评估的注意事项.老年人生活质量评定表老人姓名:性别:岁数：文化程度:伴侣(有、无、逝世）医疗诊断：1.2.3。4。5。子女数：上月交费(五保元,自出元，子女出元,医疗费元项目得分项目得分身体健康：1．疾病症状：（1)无明显病痛（2)间或有病痛(3）经常有病痛3分2分1分7．生活满意度(1）夫妻、子女、生活条件、医疗保健、人际关系等都基本满意（2）某些方面不够满意(3）生活满意度差，到处看不惯，自感孤独苦闷3分2分1分2．慢性疾病（1）无重要慢性病（2）有,但不影响生活（3）有，影响生活功能3分2分1分心理健康共计得分3．畸形残疾（1）无（2）有（轻、中度驼背）不影响生活（3）畸形或因病致残，部分丧失生活能力3分2分1分社会适应:8．人际关系（1）夫妻、子女、亲戚朋友之间关系融洽（2)某些方面虽有矛盾,仍互相往来,相处尚可（3）家庭矛盾多，亲朋往来少，孤独3分2分1分4．日常生活功能(1）能适当劳动、爬山、参加体育活动，生活完全自理（2）做饭、管理钱财、料理家务、上楼、外出坐车等有时需人帮助（3）丧失独立生活能力3分2分1分9．社会活动（1）积极参加社会活动，在社团中任职，关心国家集体大事（2）经常参加社会活动，有社会交往（3）不参加社会活动，生活孤独3分2分1分身体健康共计得分社会适应共计得分：心理健康:5．情绪、性格（1)情绪稳定，性格开朗，生活满足（2）有时易激动、紧张、忧郁（3)经常忧郁、焦虑、压抑、情绪消沉3分2分1分环境适应:10．生活方式（1）生活方式合理,无烟、酒嗜好（2）生活方式基本合理，已戒烟，酒不过量(3）生活无规律，嗜烟,酗酒3分2分1分6．智力（1）思维能力、注意力、记忆力都较好(2）智力有些下降,注意力不集中，遇事易忘，但不影响生活（3）智力明显下降,说话无重点，思路不清晰,健忘、呆板3分2分1分11．环境条件（1）居住环境、经济收入、医疗保障较好，社会服务日臻完善（2）居住环境不尽如人意，有基本生活保障（3）住房、经济收入、医疗费用等造成生活困难本项共计得分：3分2分1分合计得分：护理￥￥￥班00号xxxx老年人居家环境安全评估要素部位评估要素一般居室光线温度地面地毯家具床电线取暖设备、应急灯光线是否充足？通风是否良好？是否适宜？是否平整、干燥、无障碍物？是否防滑?是否平整、不滑动?放置是否稳固、固定有序，有无阻碍通道?拐角是否圆滑？高度是否在老人膝盖下、与其小腿长基本相等？安置如何？是否方便？是否远离火源、热源？设置是否妥善?应急灯或铃是否正常？紧急号码是否易见、易取厨房地板燃气有无防滑措施？“开"、“关”的按扭标志是否醒目？浴室浴室门地板便器浴盆门锁是否内外均可打开？有无防滑措施?高低是否合适，有无设扶手？高度是否合适？盆底是否垫防滑胶毡？楼梯光线台阶扶手光线是否充足？是否平整无破损，高度是否合适,台阶之间色彩差异是否明显？有无扶手?报告编号:HZCX-17□□□□□□老年人能力评估报告姓名:____________________评估地点：____________________评估时间：____________________1、首次评估□2、持续评估□评估类别：3、复检评估□评估次数：__________________菏泽市诚信老年人能力评估中心报告编号:HZCX-17□□□□□□老年人能力评估报告1一级指标分级1。1日常生活活动：□级1。2精神状态:□级1.3感知觉与沟通：□级1.4社会参与：□级2老年人能力初步等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□3等级变更条款1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能;□4老年人能力最终等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□评估依据MZ/T039-2021SAC/TC315IGB/T1.12021MZ2021—T—034鲁民{2021}40号主要评估工具工具名称编号工具状态工具名称编号工具状态诊桌、椅子3把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭HYPG-A01完好床、床头椅、被服一套、床刷、床刷