病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血3次，总量约1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36℃,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg.初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。病例导入概述★一.病因和发病机制〔1〕上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病、空肠疾病;〔2〕门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病;〔3〕上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃等;〔4〕全身性疾病:血液病、尿毒症、血管性疾病等;〔5〕应急相关性胃粘膜损伤:严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合症、重症心力衰竭等应激状态下,发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃粘膜损伤;〔6〕急性传染病:肾综合征出血热、登革热、爆发型肝炎等;二.临床表现2.失血性周围循环衰竭头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等休克表现:面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷,体表静脉塌陷,精神萎靡,烦躁不安,重者反响迟钝、意识模糊,收缩压降至80毫米汞柱以下,脉压差减少,25-30毫米汞柱,心率大于120,尿少。3.发热：多数病人在24小时内出现低热，不超过38.5度4.氮质血症：与肠道血液中蛋白质被吸收,肾血流量及肾小球滤过率下降有关。5.贫血:3-4小时出现贫血。贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。三、检查及诊断〔一〕检查1.实验室检查:粪便隐血试验强阳性出血24小时内网织红细胞即可增高白细胞计数在出血后2-5h升高肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断2.胃镜检查:是病因诊断的首选检查方法做纤维胃镜检查本卷须知有以下几点：①胃镜检查的最好时机在出血后24～48小时内进行。②处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为平安。③事先一般不必洗胃准备，但假设出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。5.放射性核素扫描其方法是采用核素〔例如99m锝〕标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能到达0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位。6.B超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。〔二〕诊断依据1.上消化道大出血表现2.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降3.粪便隐血试验强阳性四、治疗要点〔一〕积极补充血容量配血，快速建立静脉通道，快速输液1.非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施〔1〕胃内降温：l0～140C水反复灌洗胃腔〔2〕止血剂的应用：去甲肾上腺素、凝血酶〔3〕抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血〔4〕内镜直视下止血〔5〕手术及介入治疗2.食管静脉曲张破裂出血的治疗〔1〕药物治疗：常用血管加压素、生长抑素血管加压素：内脏血管收缩，减少门静脉血流量及压力；生长抑素：减少内脏的血流量；〔2〕三腔二囊管压迫止血：适用于药物不能控制出血时暂时使用；〔3〕内镜直视下止血：硬化剂注射止血、食管曲张静脉套扎术、组织粘合剂注射法；〔4〕手术治疗五、护理诊断及措施★〔一〕护理诊断〔二〕护理措施3.输血、输液：出现休克时，应立即建立静脉通道补充血容量,是最重要的抢救措施。4．配合用止血药：如脑垂体后叶素、生长抑素、凝血酶、去甲肾上腺素等。6．病情观察：观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随病症、并发症等，注意有无休克、肝昏迷。活动性出血或再出血证据：反复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高。7．三腔二囊管应用护理：操作步骤：解释沟通，评估病人，洗手，戴口罩、帽子。认真检查气囊有无松脱、漏气，管道是否通畅。找到管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道的外口。对躁动不安或不合作病人，可肌肉注射安定5～10mg。去除鼻腔内的结痂及分泌物。护理8．饮食护理：但凡大出血都禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食1～2天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。10．心理护理：病人情绪稳定有助于止血。11．做好皮肤、口腔、肛周护理12．健康指导评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反响。病例分析2、护理分析呕血、便血——床头、床中铺橡胶单及中单，禁食、休息、吸氧、配合用止血药休克——立即建立两条静脉通道，积极补充血容量，病情变化严密观察病情皮肤、粘膜受血液刺激——皮肤、口腔、肛周护理活动无耐力——生活护