高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：班级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码手机号码入学前户口□城镇□农村政治面貌家庭人口数是否孤残□孤儿□残疾是否单亲□父母离异□一方亡故是否有低保证□是□否是否有特困救助证□是□否是否有优抚证□是□否是否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址省市区/县街道/乡镇村组邮编是否来自国家级贫困县□是□否联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位（学校）就业状态年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均月收入（元）。学生本学年已获资助情况。。家庭遭受自然灾害情况[3]：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员长期患重病情况[4]：。家庭因何原因欠债情况：其他情况：。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－