健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。―――医学生誓词Lifeisshort,andArtlong;thecrisisfleeting;experienceperilous,anddecisiondifficult.Thephysicianmustnotonlybepreparedtodowhatisrighthimself,butalsotomakethepatient,theattendants,andexternalscooperate.―――Hippocrates生命短暂，医术长久；危象稍纵即逝；经验危险，诊断不易。医生不仅必须自身处事正确，而且务必让病人、护理人员以及外部因素通力合作。―――希波克拉底儿科病历书写特点概念什么叫病案？系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称什么叫病历？系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理而成的病人资料病历包括哪些？住院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等重要性是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是临床教学、科研的宝贵资料是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据基本要求具备三性真实性：如实反映，忌暗示及想当然系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征完整性：各资料按序收集按时按质完成新入患者：24h内完成“入院记录”尽可能在次日晨上级医师查房前完成急诊、危重抢救：2h内完成“首次病程记录”24h内完成“入院记录”文笔精炼术语准确字迹整洁标点正确简化字——国家规定外文缩写——世界惯例注意点他科疾病未愈：现病史另段述兰黑墨水红墨水：过敏药物禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴禁忌：含糊笼统、主观臆断住院病历一般项目(generaldata)主诉(chiefcomplaint)现病史(historyofpresentillness)个人史(personalhistory)既住史(pasthistory)系统回顾(reviewofsystems)家族史(familyhistory)体格检查(physicalexamination)实验室检查及辅助检查(laboratoryexaminationandassistantexamination)病历摘要初步诊断(diagnosis)医师签名Generaldata强调主诉：简洁、明了，字数不超过20字就诊的主要不适及时间现病史：时间先后：发生、发展、诊治（重要部分）围绕重点：主诉的症状系统询问：发现伴随症状、免漏阴性症状：鉴别诊断客观如实：忌主观揣测、评论分段叙述：多种疾病（较重要）ChiefcomplaintHistoryofpresentillness个人史：出生地过去职业居住地现在职业旅游地生活饮食烟酒嗜好毒物接触精神创伤冶游史月经生育史：PersonalhistoryPasthistory：疾病已痊愈——从简记载疾病未痊愈——从实记明较重要伤病——归现病史内容：一般健康传染病史外伤手术过敏史（药物、食物）reviewofsystems（年长儿）Familyhistory：父母年龄、职业、健康状况是否近亲结婚、母亲历次妊娠及分娩情况家庭其他成员的健康状况（祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及自己的兄弟姐妹）类似疾病遗传疾病门诊病历Physicalexamination：光线充分体位舒适态度和蔼消除恐惧防止受凉避免感染手法轻巧系统全面循序进行重点突出检验及其他检查：入院前重要检验入院后24h内主要检验病历摘要（200——300字）简明扼要病史要点阳性结果阴性结果有关检验初步诊断：主病在先，次病在后入院诊断：主治医师第一次检查患者所确定的诊断修正诊断：确诊日期主治医师审查签名临床诊断初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断黄疸原因待查临床思维基本原则自始至终通晓病情。按科学方法行事，并得到病人和家属的信任，保证患者的依从性，最大限度的重塑健康。Plato