临床医学：研究人类的生命现象，以及疾病发生、发展、防治规律的理论与实践相结合的学科。循证医学：慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施。临床医学基础内科学基础-----诊断外科学基础-----外科总论影像诊断学病历及其重要性主要内容定义定义第一节病历的重要性病历的重要性病历的重要性病历的重要性病案质量管理病案质量管理2010年3月1日颁布的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。一份完整的病历包括：住院病案首页住院病历（入院记录）病程录（首次病程录、上级医师查房录、一般病程录、操作记录、转科记录、接收记录、阶段小结、各种病例讨论记录等）手术记录会诊记录各种知情同意书护理病历医患沟通记录各项检查报告出院小结体温单医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）住院病历包括：病史体格检查实验室及器械检查诊断医师签名第二节病史的内容病历书写基本规范病历书写基本规范病史的内容一般项目（generaldata）南京医科大学第二附属医院住院病历姓名职业性别工作单位年龄家庭住址民族病史陈述者（可靠程度）婚姻入院日期籍贯记录日期病史的内容主诉（chiefcomplaints）主诉（chiefcomplaints）主诉（chiefcomplaints）主诉（chiefcomplaints）3、以次要症状为主诉，或遗漏重要症状例：腹胀、纳差10天（风心）腹痛一小时（呕血）4、过简或过繁例：（反复）全身抽搐20年，肢体乏力20天5、主诉无时限或时限错误例：黑便3次6、与现病史内容不符病史的内容现病史(historyofpresentillness)现病史(historyofpresentillness)现病史(historyofpresentillness)常见错误举例：诱因描写错误主诉：反复发热10天，牙齿出血5天现病史：患者于10天前，因“感冒”后发热，热型为不规则发热，最高达39°C，有时能自行退热，在当地医院按“感冒”治疗，无明显疗效。5天前出现牙齿出血，持续难止，血常规检查发现异常……（体格检查略）辅助检查：骨髓细胞学检查：急性淋巴细胞性白血病。入院诊断：急性淋巴细胞性白血病。现病史(historyofpresentillness)现病史(historyofpresentillness)举例：时间叙述混乱入院时间：2010年6月15日主诉：因右侧耳鸣4个月，头晕行走不稳2月现病史：患者4个月前无明显诱因出现右侧耳鸣，似呈打鼓音，未予重视。4月初患者感头晕，有时恶心、呕吐，无视物旋转现象，4月中旬患者走路不稳……（体格检查、辅助检查略）现病史(historyofpresentillness)现病史(historyofpresentillness)一、发热（fever）概念：当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热(fever)。正常体温与生理变异：正常人体温一般为36～37℃左右。下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1℃。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。发生机制：在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。病因与分类：发热的病因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，而以前者多见。1．感染性发热(infectivefever)：各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。2．非感染性发热(1aoninfectivefever)：原因：(1)无菌性坏死物质的吸收；(2)抗原----抗体反应；(3)内分泌与代谢疾病；(4)皮肤散热减少；(5)体温调节中枢功能失常；(6)自主神经功能紊乱。发热的分度（按发热的高低）伴随症状1．寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。2．结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。3．单纯疱疹：口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。4.淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、转移癌等。5．肝脾肿大：常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、急性血吸虫病等。6．皮肤黏膜出血：可见于重症感染及