职业病危害项目申报表3(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）职业病危害项目申报表（2021年版）单位：（盖章)主要负责人:（签字）日期：申报类别初次申报○变更申报○变更原因单位注册地址工作场所地址企业规模大○中○小○微○行业分类注册类型法定代表人联系职业卫生管理机构有○无○职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数职业病危害因素种类粉尘类有○无○接触人数接触职业病危害总人数：化学物质类有○无○接触人数物理因素类有○无○接触人数放射性物质类有○无○接触人数其他有○无○接触人数职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数(可重复）接触人数(不重复）（作业场所1）…（作业场所2)………合计填报人：联系：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报,需要填写【变更原因】。2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写.3。【单位注册地址】指单位工商注册的地址。4。【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位,填写单位负责人.6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2021〕75号）的要求，填写大、中、小、微。7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》(GB/T4754－2002）填报。8。【注册类型】按工商局注册的类型,填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。9。【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前.10。【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写.此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填.如仅纸质申报,应分类填写。11。【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数.由计算机自动生成，网上申报不填。如仅纸质申报，应填写。12。【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】(可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数.13。【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见,可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报.职业病危害告知书甲方：乙方：根据《职业病防治法》第三十四条的规定，甲方在与乙方订立劳动合同时告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容，告知如下：（一)所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施：所在部门及岗位名称职业病危害因素职业禁忌证可能导致的职业病危害职业病防护措施VE（锅炉岗位）化学毒物一氧化碳中枢神经系统器质性疾病职业性急性一氧化碳中毒工作场所加强机械通风，个人佩戴防毒口罩，配备一氧化碳报警装置。二氧化碳—-二氧化碳急性中毒、神经功能紊乱.必须佩带个人防护用品,按时、按规定对身体状况进行定期检查，对除尘设施定期维护和检修，确保除尘设备运行正常。物理因素噪声各种原因引起的永久性感音神经性听力损失；高频段3000Hz、4000Hz、6000Hz双耳平均听阈≥40dB；任一耳传导性耳聋,平均语频听力损失≥41dB。职业性噪声聋1.改造声源、降低噪声；2.对噪声传播途径采取措施降低噪声强度；3。加强个人防护；4.定期进行健康监护体检。高温1.未控制的高血压；2。慢性肾炎;3。未控制的甲状腺功能亢进症;4。未控制的糖尿病；5。全身瘢痕面积≥20%(工伤标准的八级）6.癫痫。职业性中暑1.技术措施:合理安排热源，改善高温作业的劳动条件,减少工人接触高温机会，通风降温;2.合理安排劳动时间，设立休息室。3。加强医疗预防工作,供给合理饮料和补充营养。（二)甲方依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》(GBZ188)的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇.（三）乙方自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程,正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训,按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查.若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙