概论泌尿、男生殖系统的感染途径第一节泌尿系统结核泌尿系统结核的病理变化输尿管结核：粘膜结核结节、溃疡、管型纤维化、增粗变厚，管壁节段性狭窄。肾自截：输尿管完全闭塞，全肾广泛钙化，混有干酪样物质，但结核菌不能入膀胱，因而膀胱继发结核病变反见好转或愈合，症状消失。膀胱结核：粘膜充血、水肿、结核结节形成、溃疡、纤维化，病变可深达肌层，发生纤维组织增生和瘢痕收缩，容量逐渐减少。健侧输尿管口狭窄或活瓣功能被破坏引起对侧肾积水。尿道结核：溃疡、纤维化，形成尿道狭窄。多发于20-40岁，男性多于女性，90%为单侧性。早期无症状或尿内仅有少量红细胞。尿频：早期因菌尿刺激，膀胱是肾脏的代言人。晚期因膀胱容量缩小，甚至呈尿失禁状。尿痛：脓尿刺激尿道或尿道结核性溃疡所致。血尿：多为终末性血尿，偶因血管破坏致全程严重血尿。脓尿：尿液混浊，干酪样坏死物质，脓细胞。肾区疼痛：肾包膜受累→钝痛输尿管堵塞→绞痛对例肾积水→胀痛肾区肿块：肾积水、肾积脓、肾外形增大全身症状：常不明显。晚期病人或合并其他器官活动性结核病灶：消瘦、发热、盗汗等。慢性肾功不全：浮肿、贫血、恶心呕吐、少尿、无尿。1、分析病史和临床表现，遇下述情况应想到肾结核：慢性膀胱炎，普通抗炎无好转反常酸性尿，普通培养无细菌肾外结核灶，少量蛋白红细胞附睾有硬结，阴囊有窦道2、尿细菌学检查：除尿常规和普通细菌培养外，24小时尿沉渣找抗酸杆菌，连查三天，阳性率50-70%。尿结核杆菌培养需等待4-8周，阳性率80-90%。3、膀胱镜检查当膀胱容量<50ml或有急性膀胱炎时禁忌此项检查。膀胱粘膜可见充血、水肿、结核结节、溃疡，结核性肉芽肿及瘢痕形成。三角区较重，必要时取活检。输尿管口变形，有时可见混浊尿液排出。早期结核性膀胱炎，输尿管口水肿。所有膀胱结核均从输尿管口开始膀胱结核，图为结核结节结核性膀胱炎，息肉样增生高尔夫洞输尿管开口位于假性憩室底部的高尔夫洞输尿管开口4、X线检查：平片：肾区钙化影。静脉肾盂造影（IVP）：可了解分肾功能，早期表现为肾盏边缘不整齐，虫蛀样。之后肾盏不规则扩大，肾盏闭塞可使肾盏不显影。有时可见肾盏连接的空洞。输尿管呈僵硬、狭窄和节段的边缘不整。逆行造影：IVP肾脏不显影时。肾结核尿路造影5、其它检查方法用放免或酶联免疫吸附法检测血清及肾中结核菌抗原和抗体。DNA探针和PCR的应用。延误诊断的原因：满足于膀胱炎的诊断不了解膀胱结核与肾结核的关系忽略了男生殖系结核与肾结核的关系（一）抗结核药物治疗：早期肾结核，肾盂造影显示病变较轻或范围较局限者。方案：异烟肼0.3利福平0.6吡嗪酰胺1.0或乙胺丁醇0.75维生素C1.02月后改为利福平+异烟肼继续治疗4月以上抗结核药物治疗中出现严重副作用或耐药性时可选用药：链霉素、对氨水杨酸钠、环丝氨酸及乙硫异烟胺。（二）手术治疗：只有在肾破坏严重或泌尿系有严重并发症（如输尿管狭窄、膀胱挛缩）时，才需手术治疗。一般原则：无泌尿、男生殖系以外的活动性结核病灶手术前后使用足够抗结核药物术中应尽量保存肾正常组织肾结核及其并发症的手术方法1、肾结核病灶清除术：与肾盂不相通的空洞，药物治疗3-6月无好转。2、肾部分切除术：局限于肾的一极，与肾盂相通的病灶。已较少用。3、肾切除术一侧肾结核破坏广泛对侧肾正常，切除病肾一侧重，一侧轻，先抗痨再切肾一侧无功能，对侧重度积水时总肾功能正常，先切无功能肾总肾功能不良，先引流积水肾，再切除无功能肾。4、解除输尿管狭窄手术：端端吻合或输尿管膀胱再植术。5、挛缩膀胱的处理术前须鉴别是否是膀胱痉挛视病人情况行乙状结肠膀胱扩大术、肾造口术或输尿管皮肤造口术。第二节男生殖系统结核一、前列腺、精囊结核鉴别诊断：慢性前列腺炎，前列腺癌治疗：治疗泌尿系结核灶全身治疗加抗痨，一般不手术。临床表现：病程慢，阴囊部肿胀、疼痛不明显局限于尾部或整个附睾的硬结、输精管呈串珠状、触痛不明显有时形成寒性脓肿或阴囊慢性窦道。诊断：了解有无泌尿系结核无泌尿系结核时，确诊靠病检。鉴别诊断：慢性附睾炎阴囊内丝虫病：硬结位于附睾或输精管周围。治疗：抗痨多可治愈。有脓肿或窦道者，先抗痨再手术。