中心静脉穿刺置管术和常见并发症的处置概述历史1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压1905年Bleichroder首先用于人体1929年Forssman确定对急救给药意义1952年Awbaniac首次报告SCV1962年Wilson介绍监测CVP1966年HermosuraColleagues首先报告IJV适应症禁忌症常用穿刺部位解剖特征RIJV穿刺优于LIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管前路法定位：a.病人平卧，头转向对侧，操作者的左手中、食指在中线旁开3cm于SCM前缘向内推开颈总动脉，确认SCM前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）进针。b.在颈动脉三角处触及颈总动脉，在波动的外侧旁开0.5-1.0cm，相当于喉结/甲状软骨上缘水平处进针。进针方向：针干与皮肤冠状面呈30°-45°，针尖指向同侧乳头,一般在SCM中段后面进入IJV中路法定位：病人平卧，头转向对侧，IJV位于SCM下段胸骨头与锁骨头之间的三角中心位置，在三角形顶端处离锁骨上缘2－3横指处进针，针干与皮肤冠状面呈30°，针尖与中线平行指向尾端，若试穿未成功，针尖向外偏斜5°－10°指向SCM锁骨头内侧的后沿，常能成功。后路法定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2-3横指）进针：病人肩部垫高，头尽量转向对侧，针干呈水平位，在SCM的深部指向胸骨柄上窝方向:进针针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。操作方法体位a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°C.穿刺侧大腿外展、外旋30-45°消毒、铺巾定位、局麻a..1％procaineor1%lidocaine3-4mlb.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，后退有阻力时不能用力外拔d.扩张器，捻转前进，扩张适度e.置导管固定缝线固定,敷料粘贴注意事项掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和局部解剖标志置管长度a.男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cmb.过深，心律失常、影响监测结果c.回血不畅避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾并发症处理：a.立即拔针，指压5-10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血气胸。肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎气胸为常见的并发症，0.5-5%气胸1.一般发生局限气胸，病人可无症状自行闭合2.应用呼吸机的病人易出现张力性气胸表现：呼吸困难，同侧呼吸音减低或消失，胸透确诊。处理：胸膜腔穿刺置管闭式引流术气栓表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环d.高压氧治疗心包填塞不常见，国外34例中死亡率为70％发生率右房44％，右室36％表现a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛呼吸困难b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远急救：a.立即中止经深静脉导管输注b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压感染由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大,约在0.01-27.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关此感染发生率2％-10%。神经和淋巴管损伤1）与经颈内静脉置管相比，成功率相对较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈部手术病人；4）置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。5）ICU病人较多的气管切开率，因此SCV在ICU应用更普遍。锁骨下静脉特点锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3-4cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5-1.0cm。锁骨下静脉穿刺方法穿刺方法一、锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交