从循证医学看CRT治疗适应证的演变“心衰是一个因结构性或功能性心肌失调而影响心室充盈和射血的复杂临床疾病”**“Heartfailureisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood.”心衰的恶性循环ViciousCycleofHeartFailure心衰管理的恶性循环TheViciousCycleofHFManagement不同步的评价方法宽QRS波增加病人的死亡率心室内和左右心室间不同步的患病率(QRS>120ms)PrevalenceofInter-orIntraventricularConductionDelay(IVCD–prolongedQRSof120msormore)大家有疑问的，可以询问和交流心脏再同步治疗(CRT)–治疗目标CardiacResynchronizationTherapy–GoalofTherapy心脏再同步治疗-治疗机制CardiacResynchronizationTherapy-MechanismsCRT临床试验和适应证发展历程以心功能为评估指标的CRT临床试验MIRACLEMIRACLE研究MIRACLE入选标准CONTAKCD前瞻性随机双盲对照研究(1998-2000)47个美国医学中心参加研究目的对于室内传导阻滞伴恶性室性心律失常的心衰(NYHAII-IV级)患者，评估CRTD的疗效和安全性随机分组:n=490最佳药物治疗+ICD+CRT关(n=245);最佳药物治疗+CRTD(n=245);研究终点:随访半年对心衰病程的影响主要终点:死亡或因心衰再次入院或VF/VT需要治疗(联合终点)次要终点:心脏功能性指标(VO2、6MW、NYHA和QOL)CONTAKCD研究方案CONTAKCD结果MIRACLEICDMIRACLEICD背景MIRACLEICD入选标准MIRACLEICD结果MIRACLEICDIIMIRACLEICDII背景MIRACLEICDII入选标准MIRACLEICDII结果对于室内传导阻滞伴LVEF≤35%的中重度心衰患者(NYHAIII-IV级)患者，无论是否植入ICD，CRT与最佳药物治疗相比减轻心衰症状，改善心功能提高生活质量，增强运动耐量逆转左室重构，降低住院率CRT临床试验和适应证发展历程以死亡率为评估指标的CRT/D临床试验荟萃分析结果-JAMA2003COMPANIONCOMPANION背景轻中度心衰患者死亡的首因是SCD前瞻性随机对照研究(2000-2002)128个美国医学中心参加研究目的对于QRS>120ms伴LVEF≤35%的中重度心衰(NYHAIII-IV级)患者，比较CRT伴或不伴ICD治疗对生存率的影响随机分组:n=1520最佳药物治疗(n=308);最佳药物治疗+CRT(n=617);最佳药物治疗+CRTD(n=595)研究终点主要终点:死亡或因心衰再次入院事件次要终点:总死亡率COMPANION入选标准COMPANION结果(1)COMPANION结果(2)COMPANION结论CARE-HFCARE-HF背景缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV级（NYHA）心衰至少持续6周，已接受最佳药物治疗LVEF≤35%身高校正的LVEDD≥30mm/mQRS≥120ms若QRS120-149ms，还需满足心脏收缩不同步下列3条标准中的2条：主动脉射血前间期延迟>140ms心室间机械延迟>40ms左室后外侧壁激动延迟CARE-HF结果(1)CARE-HF结果(2)随着时间延长CRT降低死亡率的益处越显著CRT有效降低心衰恶化死亡率对于心脏收缩不同步的中重度心衰患者，CRT与最佳药物治疗相比有效降低总死亡率有效降低总死亡率或心血管事件住院的联合终点有效缓解心衰症状，改善心功能和提高生活质量有效降低心衰恶化死亡和猝死CARE-HF和COMPANION带来的启示CRT临床试验和适应证发展历程轻、中度心功能不全的患者REVERSE试验REVERSE24个月随访结果MADIT-CRT试验MADIT-CRT试验MADIT-CRT试验MADIT-CRT试验CRT临床试验和适应证发展历程中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议（2009年修订版）I类适应证慢性心房颤动患者，合乎I类适应证的其他条件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。充分药物治疗后心功能好转至II级，EF≤35%，QRS≥120m