疑似麻疹病例个案调查表表号:制表机关:备案机关:备案文号:省：________________地：________________县：________________乡：___________村：___________省、地、县国标码□□□□□□一.病例调查情况：1.报告日期：________年_____月_____日□□□□□□2.调查日期：________年_____月_____日□□□□□□3.病例姓名:_____________联系人姓名:_______________4.性别:1.男2.女9.不详□5.居住地址:__________________________________________________6.是否流动人口:1.是2.否9.不详□如果是，则来自哪个省：□□□□□□7.出生日期:________年_____月_____日（或年龄:____岁或____月龄）□□□□□□8.出疹：出疹日期__________年______月______日□□□□□□9.发热：发热日期__________年______月______日□□□□□□10.咳嗽：1.是2.否9.不详□11.卡他症状：1.是2.否9.不详□12.结膜炎：1.是2.否9.不详□13.是否死亡：1.否2.是9.不详□14.是否接种过麻疹疫苗1.是2.否9.不知道是否接种过□如果接种过，则：a.免疫史来源：1.接种证2.接种卡3.家长回忆9.其他□b.接种剂次：1.1剂2.2剂3.2剂以上9.不详□c.最后一剂接种时间：_________年_______月_______日□□□□□□15.是否暴发：1.是2.否9.不详□16.是否采集标本：1.是（填写实验室检测部分）2.否（到第20项）□二.实验室检测：17．采集血清标本：1.是2.否（到第19项）□a.实验室级别：1.省级2.市州级□b.采集日期：__________年______月______日□□□□□□c.收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□d.标本状况：1.合格2.不合格9.不详□e.实验室结果：麻疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□风疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□f.实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□g.是否送上级实验室检验：1.是2.否□如果是，哪级实验室：1.省级2.国家级3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□风疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□18.采集第二份血清标本：1.是2.否（到第19项）□a．实验室级别：1.省级2.市州级□b．采集日期：__________年______月______日□□□□□□c．收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□d．标本状况：1.合格2.不合格9.不详□e．实验室结果：麻疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□风疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□f.实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□g.是否送上级实验室检验：1.是2.否□如果是，哪级实验室：1.省级2.国家级3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□风疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□19.采集病毒分离标本：1.是2.否（跳到第20项）□a．实验室级别：1.省级2.国家级□b．标本类型：1.血2.尿3.鼻咽拭子4.其他□c．采集日期：__________年______月______日□□□□□□d．收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□e．标本状况：1.合格2.不合格9.不详□f．病毒分离方法：1.B95A2.Vero细胞3.其他□g．细胞融合病变：1.阳性2.阴性□h．实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□i．是否送上级实验室检验：1.是2.否□如果是，哪级实验室：1.国家级2.其他实验室□麻疹病毒鉴定：1.阳性2.阴性3.待定□基因型鉴定结果：1.H12.A3.其他□三．分类：20.病例分类结果：1.确诊2.排除3.待定9.不详□□□如果是确诊病例，依据：1.实验室确诊2.流行病学联系3.临床确诊如果是排除病例，依据：1.风疹2.其他3.不详病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：疑似麻疹病例个案调查表说明填表单位及报送日期：医疗卫生单位或人员发现麻疹疑似病例后，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地区的卫生防病机构报告；卫生防病机构接到报告后48小时内利用本调查表对疑似