医院感染病例个案调查表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字：家长姓名（若是儿童，请填写）：。病例ID：。性别：□男□女年龄：岁（月）病例的发现报告情况发病序号：。发生感染时所在科室：。曾住过科室：。发病日期：年月日。发现日期：年月日。感染诊断及部位：。病例的发病与就诊经过入院日期：年月日。可能的感染原因：。原发疾病：。病例的临床表现临床症状：。临床体征：。微生物送检结果及日期：。危因素及暴露情况室环境：□I类□II类□III类情况：主管护士。日常护理护士。主管医生：。次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否。者接触的相关医疗器械：。使用前后□消毒□灭菌。期环境抽查结果：空气：。物表：。工作人员手：。无可疑的静脉注射液体：。批号：。组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。名称：急诊：□是□否日期：术者时间：小时分全麻□硬膜外麻□腰麻□切口类型：清洁□清洁-----污染□污染□感染切口□免疫缺陷□泌尿道插管□时间（）免疫抑制剂□动静脉插管□时间（）低蛋白血症□引流管部位（）时间（）WAC＜1.5*10L□激素及使用方法（）化疗□气管切开□是□否时间（）上呼吸机□是□否时间（）冠心病□肾病□管炎□其他慢性肺部疾病□其它慢性疾病□患者生活习惯、既往健康史。前洗手：每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它。本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：。者发病前广谱抗菌药物应用情况。品种：。药品名称：。天数/使用起止日期。实验室检查常规：。本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位：。首发病前广谱抗菌药物应用情况。品种：药品名称：天数（使用起止日期）验室检查常规：。清学和病原学检查：标本类型采样时间检测项目检测方法检测单位结果注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。归与最终诊断情况。最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除：诊断单位：。归：□痊愈，出院日期：月日死亡，死亡日期月日查小结。调查单位：。调查时间：月日--------月日。调查者签名：。表5：急性弛缓性麻痹病例个案调查表省级CDC收到本表的时间年月日T0□□/□□/□□1.编号a.病例编号T1A□□□□□□□□□□□b.调查日期年月日T1B□□/□□/□□c.调查单位1.县级CDC2.地级CDC3.省级CDCT1C□d.调查人2.基本情况a.病人姓名b.性别1.男2.女T2B□c.民族T2C□□d.出生日期(公历)年月日T2D□□/□□/□□e.如无出生日期,年龄岁月f.居住状况1.散住2.集体(托.幼.学校)3.流动人口4.其它(请注明)9.不详T2H□g.病人详细地址h.家长姓名i.家长工作单位j.家长号码k.病例报告单位级别村级2.乡级3.县级4.地级5.省级T2M□l.病例报告单位名称m.病例报告日期年月日T2O□□/□□/□□3.临床症状和体征麻痹出现前症状:a.发热1.有2.无9.不知道T3A□b.腹泻1.有2.无9.不知道T3D□c.颈项强直1.有2.无9.不知道T3E□d.肌肉疼痛1.有2.无9.不知道T3F□e.3天内注射史1.有2.无T3N1□f.麻痹出现日期年月日T3R□□/□□/□□麻痹部位及程度:g.左上肢:0.不能运动1.轻微运动2.能水平运动3.能垂直运动4.能抵抗外力运动5.正常运动9.不详T3G□h.右上肢0.1.2(与3g左上肢编码相同)T3H□i.左下肢0.1.2(与3g左上肢编码相同)T3I□j.右下肢0.1.2(与3g左上肢编码相同)T3J□k.呼吸困难1.严重2.中等3.轻微4.正常T3K□l.肢体感觉障碍1.有2.无9.不详T3N2□m.大小便失禁n.巴彬斯基氏反射1.有2.无1.有2.无9.不能判断T3N3□T3P□o.踝阵挛1.有2.无9.不能判断T3N4□p.深部腱反射1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不能判断T3Q□q.最初麻痹时伴发热1.有2.无9.不详T3S□（>37℃）4.麻痹后就诊情况（含本次就诊）a.就诊次数1.1次2.2次3.3次4.>3次T4N1□b.本次就诊日期年月日T4N2□□/□□/□□c.本次就诊的诊断结果1.AFP2.非AFP9.无临床诊断T4N3□d.麻痹后第一次就诊1)就诊单位1.村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4A1□2)就诊日期年月日T4A2□□/□□/□□3)诊断结果1.AFP2.非AFP9.不详T4A3□4)是否报告1.是2.否T4N4□e.麻痹后第一次到县及县以上级医