细菌感染性疾病的药物治疗drugtreatmentofbacterialinfectiousdiseases抗菌药物的治疗地位及存在问题抗菌药物的临床合理应用合理应用抗菌药物的三个要素致病作用细菌的分类厌氧菌g+c细菌耐药性细菌的耐药性是细菌进化选择的结果.抗菌药物与细菌耐药是自然界中长期存在的生物现象。研究表明细菌、细菌产生抗菌药物以及细菌耐药的历史甚至早于人类的出现。抗生素的滥用加剧了细菌耐药性的产生。分为：1.固有耐药性2.获得耐药性是指细菌多次与药物接触后，对药物的敏感性减小甚至消失，致使药物对耐药菌的疗效降低甚至无效。近年来，细菌耐药趋势日趋严峻，成为医学界倍受关注的问题。由于耐药菌对许多现有药物产生了耐药性而变得越来越难以治疗。常导致手术治疗失败、并发症增多、感染复发、住院时间延长等。耐药性（抗药性）产生机制：1.产生灭活酶：水解酶；钝化酶（合成酶）2.抗菌药物靶位结构改变3.改变胞浆膜通透性4.影响主动流出系统流出系统由转运子、外膜蛋白和附加蛋白，三者缺一不可，又称三联外排系统。细菌耐药机制示意图细菌耐药的主要机制-内酰胺酶：最主要的灭活酶临床关注的主要-内酰胺酶由质粒介导的-内酰胺酶除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一产ESBLs菌大问题AmpC酶特点产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重产ESBL与AmpC的差别碳青霉烯类酶(金属-内酰胺酶)能够水解碳青霉烯类的酶类，主要见于拟杆菌、假单胞菌属、黄杆菌、军团菌等，产金属酶细菌对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、常见的-内酰胺酶抑制剂广泛耐药，是目前抗菌化疗中尚未突破的难点。PRSPMRSA（E）VREVRSAESBLs(超广谱-内酰胺酶)AmpC酶(高产头孢菌素酶)金属酶ß内酰胺类一、β内酰胺类抗生素1．青霉素类耐酸青霉素类青霉素V（苯氧甲青霉素）耐酸，口服吸收好；抗菌谱与青霉素G相同，抗菌活性不如青霉素；不耐酶，易被青霉素酶水解；不宜用于严重感染，用于G+菌轻度感染或预防。耐酶青霉素类苯唑西林，氯唑西林，双氯西林和氟氯西林等耐酶青霉素类药物间比较广谱青霉素类--------广谱氨基青霉素羧苄西林(carbenicillin)，哌拉西林(piperacillin)阿洛西林(azlocillin)、芙布西林(furbenicillin)特点：广谱，对铜绿假单胞菌有效不耐酸，不能口服。不耐酶用于铜绿假单胞菌全身感染，变形杆菌，大肠杆菌、沙雷菌属、肠杆菌属感染，与庆大霉素配伍，有协同作用，但不能混合静脉注射抗G-杆菌的青霉素类2．头孢菌素类头孢菌素的分代及其抗菌活性比较各代头孢菌素作用比较3、碳青霉烯类碳青霉烯类缺点碳青霉烯类药物比较4、头霉素类5、氧头孢烯类6、单环菌素类（单环β-内酰胺类）β-内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素舒巴坦他唑巴坦克拉维酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×国产√×优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷++～++++++++～+++不动杆菌肠球菌++++++～++++++嗜麦芽窄食单胞菌++++++中枢感染++酶抑制剂复合剂适应证β-内酰胺类抗菌药的不良反应及注意事项：第一代(60年代)：萘啶酸，已被淘汰。第二代(70年代)：吡哌酸等。吡哌酸对G-菌有效，口服后尿中浓度高，用于尿道或肠道感染。第三代(80年代)：氟喹诺酮类。氟喹诺酮类特点抗菌谱广：除对G-杆菌有强大作用外，对部分G+菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。体内分布广：其能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。多数药物既能口服，又能静脉注射。血浆消除半衰期较长，属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药1～2次，使用方便。喹诺酮:安全性与耐受性用药注意事项喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较三、大环内酯类本类药物新品种有阿齐、克拉、罗红、地红、氟红、罗地、米欧卡霉素等。新品种优点：①口服吸收完全，不受胃酸影响；②血药及组织浓度增高；③半衰期长；④主要抗G+菌加强，也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；⑤副作用小。大环内酯类抗生素特点四、林可霉素（Lincomycin）和克林霉素（Clindamycin）五、氨基糖苷类药物作用特点注意事项六、肽类抗生素七、四环素类药物八、氯霉素（Chloramphenicol）甲硝唑(灭滴灵)对厌氧菌有效治疗敏感厌氧菌所致口腔、腹腔、妇科感染阿