急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和其危险分层ACS的概念PresentationACS流行病学ACSEpidemiology2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患者>65岁，41%为女性患者2001年美国有931,108人死于急性冠脉综合征(AHA,2004)2002年美国有5,637,000名因胸痛急诊患者，占急诊总量5%2005年美国心血管病治疗花费3935亿美元ACS入院情况N=5,3121.8PURSUIT：NSTEACS患者6个月后生存率住院期间心肌梗塞ACS6个月死亡率ACS病理生理ACSPathophysiologyACS病理生理NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管DorsamR,KunapuliS.JClinInvest.2004;113:340-345斑块形成原因内皮功能损害巨噬细胞平滑肌细胞稳定的动脉粥样硬化斑块90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂：主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用)斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见)斑块破裂原因组成成分形态形态剪切力张力炎症反应LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.未阻塞的管腔Plaqueerosion/fissuring/ruptureACS的诊断ACSDiagnosisACS诊断ACS病史ACS诊断ACS临床特点反复的胸痛不常见ACS患者容易疲劳通常AMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状心绞痛危险因素危险因素体格检查生命体征心音心电图ECG和AMI定位侧壁心梗-->下壁心梗-->下侧壁心梗-->正后壁心梗-->右室心梗-->心电图多变的ST段改变预示:大面积梗死高危冠心病患者严重的泵衰竭高发的心血管并发症死亡率高影响心电图判断因素无心肌缺血却表现ST段压低低钾血症洋地黄作用肺源性心脏病和右室劳损早期复极左室肥大室性起搏心律左束支传导阻滞无心肌缺血却表现T波倒置幼稚型T波癫痫发作or阿-斯综合症心动过速后T波倒置起搏心律后T波倒置颅内疾病(脑出血)二尖瓣脱垂心包炎原发或继发心肌病无心肌缺血却表现T波倒置肺源性心脏病自发性气胸心肌挫伤左室肥大室性起搏心律右束支传导阻滞左束支传导阻滞LBBB时AMI的ECG诊断心肌酶CK-MB影响CK-MB升高的因素肌钙蛋白肌红蛋白MI并发症节律异常节律异常节律异常节律异常传导障碍完全性心脏传导阻滞常见于下壁心梗AV传导阻滞进展所致右室未受累时死亡率15%当右室受累后，死亡率30%前壁心梗伴完全性传导阻滞提示预后差传导障碍心力衰竭心力衰竭AMI机械并发症室间隔破裂临床上比室壁破裂常见胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期杂音杂音，震颤前壁心梗和三支血管病变多见乳头肌断裂1%AMI患者发生乳头肌断裂常是下壁心梗多发生在AMI3~5天发生在小～中等大小的心梗单支供血的后叶乳头肌多见表现为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣反流的全收缩期杂音心包炎心梗后综合征右室心梗其他并发症治疗干预后心绞痛STEMI的诊断标准STEMI尽可能作出相关诊断STEMI明确鉴别诊断NSTEMI与UA的三大临床表现加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCS）UA的诊断NSTEMI的诊断DefiniteACS危险分层RiskStratificationACS危险分层意义临床资料标准12导联心电图标志物Other:IMA,BNP,CRP非创伤方法超声心动图运动试验核素心肌扫描（灌注断层显象）多排CT、ESPEED冠脉造影IschaemiaECG危险分层030609012015018042天死亡率％*xupperlimitofnormalTACTICS:OutcomebyTroponinStatusandCADonCathat6monthsLindahlB,etal.NEnglJMed.2000;343:1139-1147.ACSTnI,CRP,BNP与30天死亡率关系NSTEACS危险分层NSTEACS的TIMI危险评分TIMI11B试验的30天死亡率（％）危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT分类类型时间不良ST↓cTnI低危组初发劳力型劳力型无<1mm<0.1ug/L恶化劳力型<20min无静止发作含硝酸甘油有效危险度心绞