社区卫生服务中心管理【要点】基于探索慢病自我管理的初衷？慢性病（NCD）:是一种潜伏期长，一旦发病，就不能治愈，且很难治愈的非传染性疾病。其特点为：具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点。包括一切因生活方式和环境因素造成的，以及可以通过良好的生活方式和环境因素改善进行外因调控的慢性非传染性疾病。1.服务对象依从性差导致管理的不连续性（传统模式）2.培养服务对象主动性健康自我管理意识（自我管理）3.相互交流实现慢病治疗经验分享（自我管理）4.卫生主管考核部门注重内涵考核的趋势（绩效考核需要）5.文翁社区具有慢病治疗门诊，具备丰富的临床诊治资源，并可通过院内外转诊为服务对象提供连续性的慢病诊治服务（有门诊专职医师）6.我们有社区巡回讲座成功经验和糖尿病健康教育实践（有从事健康教育的专职工作人员）源于上海学习最新数据1.2011年工作思路2.文翁中联信息系统管理情况（统计数据截止20110714）如何实现？慢病自我管理文翁实践历程实践中的支持条件和优势有哪些？1.具有慢病诊治资源（有门诊专职医师）2.具有健康教育经验资源（有从事健康教育的专职工作人员）3.有固定慢病管理服务对象（门诊有较为固定的诊治对象）4.我们的服务具有较强的诚信服务体系（慢病服务对象对我们有较强的依从性）5.慢病服务对象对社区医疗和服务较为熟悉（对提高依从性有帮助）6.医、护、管分工明确，协同作用（利于对各自岗位做到专业化，利于优质资源各司其职）。我们正在怎么做？慢病自我管理前期调查实施方法统一上课形式授课前的准备具体做法慢病自我管理实践举例我们收到的效果1.通过慢病自我管理和全5接诊模式获取了详细的慢病相关信息资料，保证了其信息的真实和准确2.提高了病员的自主性和积极性，在达到病员自我管理中，家庭医生仅起到引导作用；3.为慢病患者、医患之间提供了一个自由的信息交流平台4.医、护、管分工协作，各司其职，协同作用提高了慢病诊治和管理的质量，保证了依从性5.顺应慢病绩效考核趋势，对慢病管理内涵建设探索了一种可持续的方法自我管理与传统模式的比较我们遇到了哪些问题？如何实现三者有效组合并实现分享？1.需要更多家庭医生团队的参与，形成组合优势2.病人对门诊一体化的全科5接诊模式认识不够，前期依从性差（现在有所改观）3.如何实现服务对象的认可？（1.对信息档案的认可；2.对慢病诊治效果和标准的认可；3.如何体现其主动性的认可。）4.分享模式有待优化（分工与协同的优化和平衡组合）5.如何寻求一种可持续的慢病自我管理模式？我们下一步打算怎么办1.医、护、管分工明确的前提下，进一步协同2.加强和院内慢病科室的联系和资源共享3.对慢病自我管理小组的活动形式做进一步的优化4.加强对适宜技术规范丛书的组内培训和学习？（为慢病对象提供专业化的指导）敬请领导指导