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抗结核治疗和药物不良反应处置WHO抗结核药物分组推荐标准化抗结核治疗4治疗方案及其调整规律中断治疗或返回患者的治疗复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗耐药结核病推荐化疗方案肺结核的治疗耐多药结核病化学治疗方案设计原则药物选择原则第IV组药物的选择顺序与组合各类药品交叉耐药性环丙沙星(Cfx)氧氟沙星(Ofx)左氧氟沙星(Lfx)莫西沙星(Mfx)加替沙星(Gfx)同等剂量时药效从高到低排序:莫西沙星=加替沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星=环丙沙星广泛耐药治疗方案合并症及并发症治疗:对MDR—TB必须详细检查有无合并症及并发症,及时诊治,如积极治疗肺内继发感染,控制血糖、保肝等。治疗HIV感染免疫治疗:微卡等辅助治疗:营养、支持、中药等等其它治疗:雾化,介入。心理治疗:增强病人战胜疾病的信心。提供综合监测和全程依从性支持手术治疗:在化疗同时可酌情考虑手术治疗,一般在化疗3-4个月后痰菌未阴转者对有手术条件的切除病灶可提高治愈率,在手术前后必须进行有效的化疗。研制新抗结核药确保强有力的感染控制措施的实施;MDR-TB患者手术治疗的指征治疗期间方案的调整肺结核的治疗流程肺结核的治疗监测肺结核的治疗肺结核的治疗肺结核的治疗耐多药结核病治疗评价治疗转归抗结核药物不良反应发生率概率不良反应的预防1.利福布丁对各型分枝杆菌的作用均强于利福平,尤其对鸟型复合分枝杆菌(MAC)有较强的抗菌活性。由于艾滋病的流行,鸟型分枝杆菌病已成为第二位最多发的分枝杆菌病。在美国利福布丁被广泛用于艾滋病合并分枝杆菌病的治疗。2.利福布丁对耐利福平菌仍有抗菌活性。有报道未发现利福布丁与利福平间的完全交叉耐药,也有报道对耐利福平菌需提高利福布丁的浓度。3、抗菌机制同利福平,口服在胃肠道吸收很快4.对肝的毒性以及诱导肝药酶作用均低于利福平利福平与其他利福霉素类之间的交叉耐药(1)吡嗪酰胺抗菌活性:对牛型结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌一般无抗菌作用,对人型结核分枝杆菌有抑制或杀灭作用。在体外抗结核活性很弱且受pH影响很大,酸性环境增强其抗菌作用。主要是在细胞内抗菌。(2)耐药性结核分枝杆菌对吡嗪酰胺产生耐药性迅速,单用时约6周即可产生耐药,与其它抗结核药并用可延缓耐药性的产生。吡嗪酰胺与其它抗结核药无交叉耐药。现有数据显示大约有50%的耐多药结核病病例对吡嗪酰胺具有耐药性,但频率不一。(1)抗菌作用特点对结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌中的勘萨斯和鸟等分枝杆菌有抑菌作用在pH中性环境中作用最强仅对生长繁殖期的结核分枝杆菌有作用,对静止期细菌几乎无影响(2)耐药特点106个细菌中存在一个突变耐药菌临床用药3-4个月可出现现耐药结核分枝杆菌对乙胺丁醇的耐药性与embB基因突变有关乙胺丁醇在耐多药结核病治疗中的应用对链霉素获得性耐药的分离株通常对卡那霉素、丁胺卡那霉素和卷曲霉素敏感;对卷曲霉素获得性耐药的分离株通常对卡那霉素和丁胺卡那霉素敏感对丁胺卡那霉素获得性耐药的分离株基本上都对卡那霉素和卷曲霉素耐药对卡那霉素获得性耐药的分离株显示对丁胺卡那霉素和卷曲霉素具有不同水平的交叉耐药。耐药逻辑顺序:SmCmKmAk在检测氟喹诺酮类药物灭菌活性的体外模型中,加替沙星和莫西沙星具有最大的杀菌活性在多药联合治疗耐多药结核病的方案中,左氧氟沙星的疗效比氧氟沙星好不推荐在结核病治疗中使用环丙沙星在治疗结核病中的疗效,没有发现司帕沙星与氧氟沙星在耐药结核病治疗中存在差异莫西沙星对治疗氧氟沙星耐药患者有帮助作用氧氟沙星与左氧氟沙星之间可能存在较高的交叉耐药(四)其他二线药物Et/Pth,Cs,PAS1、酰胺类1)乙硫异烟胺(丙硫异烟胺)服药后可出现严重的胃肠不耐受口服吸收良好-脑脊液穿透力良好通过inhA启动子突变对异烟肼和乙硫异烟胺产生交叉耐药乙硫异烟胺药敏试验开展起来很困难,结果容易不一致2)环丝氨酸/特立齐酮环丝氨酸功用作用环丝氨酸(CS)禁食、高脂肪餐、橙汁和抗酸剂下环丝氨酸的药代动力学禁食、高脂肪餐、橙汁和抗酸剂下环丝氨酸的药代动力学用法用量环丝氨酸(CS)环丝氨酸(CS)由于不良反应退出治疗方案环丝氨酸(CS)临床情况环丝氨酸(CS)2)对氨水杨酸(PAS)机理:细胞外抑菌与水杨酸盐类似,抑制分支杆菌生长素合成,抑制叶酸合成用法:口服每天150mg/kg(最多不超过12g),可以每天服用2到3剂不良反应:胃肠疾病、高钠血症、肝中毒、过敏注意事项:转氨酶升高、高钠血症患者慎用(五)疗效不确切的抗结核药品1、氯苯吩嗪(吩嗪衍生物)2、阿莫西林/克拉维酸β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂3、克拉霉素大环内酯类4、利奈唑胺抗结核药品不良反应表现及相关药品不良反应名称不良反应程度不良反应处理原则药品不