头颈部肿瘤的放疗第一节总论一概述头颈部肿瘤约占全身恶性肿瘤的30％。南方常见。我院1964-1987年收治头颈部恶性肿瘤4517例，占同期收治恶性肿瘤的39.4％。二分类三治疗四注意事项第二节鼻咽癌的治疗一概述一)流行病学：1地域聚集性西南太平洋地区国家多见；（中国及东南亚国家，发病率约10～25/10万）欧美大陆及大洋洲少见（发病率低于1/10万）在我国，鼻咽癌的发病呈南高北低趋势。华南、西南各省高发（广东、广西、海南、港澳等）在广东珠江三角洲年发病率约10－25/10万人口；占该地区头颈部恶性肿瘤的70％以上。华北、西北各省少见。2种族易感性3家族高发倾向4人群分布二）病因三）临床解剖前壁－－鼻中隔后缘，双后鼻孔，翼突。后壁－－第1、2颈椎顶壁－－蝶骨体与枕骨体底壁－－软腭口咽狭部。两侧壁－－咽鼓管软骨，腭帆张肌，腭帆提肌，咽鼓管咽肌。咽旁间隙是位于面颌上颈部的一个深在的脂肪间隙，可分三个相邻的间隙。【1】茎突前间隙：V3神经在此通过。【2】茎突后间隙：其间颈内动脉及后组颅神经（ⅨⅩⅪⅫ）、颈交感神经链及颈内静脉穿行。【3】咽后间隙：内含咽后淋巴结（Rouviere氏淋巴结）。咽旁间隙四）病理及生物学行为根据1979年全国第5届鼻咽癌协作会议意见分四种：1.高分化鳞癌占不到10％。特点：局部侵润广泛，颅底侵范多（上行型）。淋巴结转移相对较少，放疗敏感性较差，局部控制较难。2.低分化鳞癌占85－90％。特点：淋巴结转移多见，常早期出现大而多的颈淋巴结肿大（下行型）。对放疗较敏感。局部控制及预后均较好。3.未分化癌约占5%。特点：淋巴结转移及远处转移均较多见，对放疗虽然敏感，但常常死于远处转移。4.其他类型约占5%。特点：包括腺癌，粘液表皮样癌，基底细胞癌，恶性多形腺瘤，恶性混合瘤，淋巴瘤等，这些类型淋巴结转移少见﹙除淋巴瘤﹚放疗抗拒，局部放疗控制困难，常需要综合治疗。WHO与国内的鼻咽癌病理分类对照二临床表现通常为了便于记忆，临床表现概括为：七大症状：涕血、鼻阻、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视。三大体征：鼻咽新生物、颈部肿块、颅神经麻痹。七大症状三大体征一）原发肿瘤引起的表现2耳鸣及听力下降约占初发症状的17～30％；确诊时约80％的患者有此症状。生长在鼻咽侧壁咽鼓管咽口或隆突上的肿瘤，可引起咽鼓管通气及内耳淋巴液循环障碍。耳鸣是早期症状之一。易误诊。3头痛约占初发症状的20％；确诊时有约57～70％的患者伴有头痛。原因可能有肿瘤直接侵犯颅底、颅神经、椎体，合并感染等。放疗后可有不同程度的缓解，或完全缓解。4鼻阻约占初发症状的10～20％；确诊时约40％患者有此症状。肿瘤长入鼻腔或阻塞后鼻孔所致。6复视约占10～16％。即视物有双影发生，由于肿瘤侵至颅底、海面窦、眶尖、眶底或侵犯外展神经，或滑车神经。7其他颅神经侵犯症状如伸舌偏斜、张口下颌偏斜、眼睑下垂、眼球固定、视力下降或消失、声哑、吞咽困难等。8张口困难提示鼻咽癌肿物已有鼻咽腔外侵入颞下窝，及茎突前后间隙，翼内外肌受侵犯等致张口困难。9突眼肿瘤侵犯球后软组织所致。局部侵犯鼻咽癌好发于鼻咽顶、后壁。底壁少见。可向外扩展，依次为侵犯口咽、鼻腔、咽旁间隙、颞下窝、腮腺后间隙、颅内鞍旁、海绵窦、蝶窦、筛窦、球后、上颌窦。岩骨综合征﹙蝶岩综合征﹚肿瘤由破裂孔进入颅内引起的临床综合症，又叫破裂孔综合征，或海绵窦综合征，即首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现Ⅴ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ颅神经麻痹。12对颅神经受累的症状:⑹外展神经:复视、外展受限⑺面神经:同侧面神经麻痹⑻听神经:神经性耳聋、眩晕⑼舌咽神经:舌后1/3感觉消失、软腭下陷、吞咽困难⑽迷走神经:脉速、心悸、恶心呕吐、呼吸深慢喉部感觉障碍、声嘶、呛咳⑾副神经:同侧肩部下垂、耸肩无力⑿舌下神经:伸舌偏患侧，伴同侧舌肌萎缩⒀颈交感神经节:肿瘤侵犯可导致瞳孔缩小霍纳氏综合征眼裂变小Horners征同侧无汗二）淋巴结转移引发的临床表现Robbin’s分区示意图（基于根治性颈清扫基础上）三）远处转移表现2血行转移初治鼻咽癌的血行转移率约10～13％，尸检远处转移率为45～60％。常见的转移部位为骨、肺、肝等，其中骨转移以椎体、骨盆、四肢、肋骨多见.远处转移与原发病灶大小及颈部淋巴结大小，关系密切。三诊断一）诊断要点病史，症状，体征鼻咽病理检查（金标准）影像学检查：CT、MRIVCA-IgA(敏感度高,准确度低，滴度>1:80，动态观察)EA-IgA(敏感度低,准确度高)其他检查：胸片、腹部B超、ECT、PET-CT等鼻咽活组织检查是确诊鼻咽癌