心力衰竭医学知识培训PBL教学改革的意义病例介绍文献检索方法一、PBL教学改革的意义20世纪60年代中后期加拿大麦克马斯特大学医学院霍德华.S.巴罗斯是创始人之一20世纪80年代后期在北美发展1991年，美国70%的医学院90年代后，欧洲部分医学院香港大学医学院形式以问题为中心强调理论与实践相结合独立思考、分析和解决问题的能力构建起宽厚而灵活的知识基础发展有效的解决问题的技能发展自主学习和终生学习的技能提高整体素质病例介绍患者男，71岁主诉：发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋、不能平卧1小时现病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。ECG：陈旧下壁心梗V3-6ST段下降0.05-0.2mv早期诊断急性心梗的最常用的化验方法正常人应为阴性阳性结果可考虑急性心梗肌酸磷酸激酶(CK)同工酶CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。CK由Ｍ及Ｂ两种亚基组成,有MM,MB,BB三种同工酶。骨骼肌含MM多心肌含MB多脑中含BB多CK诊断急性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，而CK-MB的敏感性和特异性均高于CKMyo肌钙蛋白:是心肌和骨骼肌的结构蛋白,约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。给予肝素、硝酸甘油等治疗症状梢有好转。１小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。既往史：高血压史７-８年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。体格检查：T:36.2℃R:16次/分P:120次/分BP:190/100mmHg神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。辅助检查：胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形TG：181mg/dlTC：211mg/dlLDL-C154mg/dlHDL-C42mg/dl诊断：冠状动脉性心脏病急性前壁心梗陈旧下壁心梗急性左心衰竭高血压病高脂血症病例一女性患者，36岁。现病史：4年前病人开始于劳动时自觉心慌气短，近半年来症状加重，同时下肢出现浮肿。1个月前，经常被迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转。近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重。既往史：患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。体检：T39.6℃，P161次/分，R33次/分，BP110/80mmHg。重症病容，口唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明显收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗音。腹膨隆，可闻移动性浊音。肝于肋下6cm，压痛；脾于肋下3cm。指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。实验室检查：红细胞3.0×1012/L白细胞18×109/L中性粒细胞占90%尿量300-500ml/日少量蛋白和红细胞尿胆红素（++）血浆总胆红素31.6µmol/L（正常<17.1）直接胆红素12.8µmol/L(正常<3.4)血清尿素氮正常诊断：风湿性心脏病二尖瓣关闭不全心力衰竭该患者心功能不全的原因是什么？男性患者，75岁。主诉：间断呼吸困难7年，加重20余天。现病史：患者7年前劳累后出现胸闷、气短，不伴胸痛，活动后加重，偶伴夜间阵发性呼吸困难，诊断“充血性心力衰竭，高血压病”。出院后可步行400~500米，无夜间阵发性呼吸困难发作。为什么会出现劳累后胸闷、气短？什么是夜间阵发性呼吸困难？有何意义？2年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路5米即发生呼吸困难，夜间睡眠不能平卧，伴双下肢水肿。多次入急诊和病房治疗。20余天前患者受凉感冒后，咳嗽、咳白粘痰，不伴发热，有胸闷、憋气症状，活动后加重，夜间不能平卧，夜间阵发性呼吸困难发作2~3次/夜，伴双下肢水肿。既往史：发现血压升高8年，血压最高170~180/90~100mmHg，服用洛汀新10mgQd，络活喜