重症感染之困惑（概要）重症感染：无定义，死亡率高(轻症感染允许错误)可发生在所有内外科前期处理失败，患方期待高实际中困难重重：核心：真正病原体的寻找与治疗期待多科室合作：个人的见解有限微生物与人类比较IDSA2008年的号召一个耐药菌公共政策重症感染—困惑早期抗生素治疗不当增加危重病病死率只有在细菌结果出来之前使用抗生素才能降低病死率感染性休克：低血压到有效抗生素：生存比例感染性休克指南：2004-2008-2012年指南强调了45分钟-1小时内：先血培养，然后静脉抗生素贵在：“正确的抗生素”病例1，骨科术后死亡，15次血培养产气肠杆菌那么，用什么抗生素？指南教会了我们什么？真菌指南念珠菌指南MRSA指南多重耐药菌指导意见结核指南（非结核分枝杆菌指南）SARS，甲流指南。。。。。。。重点：在以下方面差别不大：不典型病例大量出现诱因：差不多临床表现：典型的少了（多种治疗的干扰）实验室检查：缺乏及时准确，难以跟上临床影像学检查：典型的少了2007年中国ICU真菌指南诱因危重且复杂侵入性广谱抗菌药物常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病类固醇激素与免疫抑制剂器官移植肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下生存时间与住ICU的时间延长所有的vap是经验用药，确定致病菌困难必须强制使用广谱甚至联合使用降阶梯治疗得到了广泛认同所有的（12个）专家对ATS的指南说不，因为每个地方的细菌不一样，耐药也不一样VAP的病原菌多种，根据医院、病房、病人种类病例：女，56岁，急性间质性肺炎，呼吸衰竭，原因？机械通气，ECMO病原体?符合大部分指南。各专家会诊，各种方案！大型制药公司的影响力指南的制定赞助会议，导致医生的观念变化举例：MSSA使用何药？头孢唑啉？万古霉素？斯沃？（宣传过度，MSSA和MRSA混淆）CAP的MRSA可能？（过度宣传，误认为高发病率）除了呼吸科和急诊科，谁会想到非典型病原体？（宣传不够，教育不够，指南泛滥）细菌难以培养和鉴定肺链、流感嗜血：体外死亡很快，4-6小时。抗生素杀灭支原体、衣原体、军团菌：无法培养病毒：难鉴定霉菌：生长过慢，缺明确证据，G?GM?卡氏肺孢子菌案例，肾病综合征肺炎，确诊卡肺（一年后医院拒绝开展检查，收费少。我院？）培养出来鉴定：抗酸阳性，非结核……人不是发明抗生素，而是发现遗传分析显示：20亿年前细菌产生β内酰胺类和β内酰胺酶耐药性产生不依靠抗生素，但是存在选择压力限制抗生素目的不是阻止耐药性，而是阻止耐药的传播（直到有办法）抗生素效用：珍贵的、有限的耐药的困惑—2—病例：血流感染，8次KPC，病人生存寻找病原体：感染科、放射科、药剂科使用恰当的抗生素方案：感染科、药剂科避免抗生素不良反应：药剂科开展科研：药剂科、感染科男，74岁，脑梗塞，肺炎万古霉素1.0q12h。肾功能良好，谷浓度61.08，肾衰输血反应后，发生肝衰竭，死亡，死因？（戊肝？）男，肾移植后，腹腔感染移植肾摘除，无尿每天血液滤过万古霉素1.0qd，谷浓度120.58，不良反应？（CVVH0.5qd-qod）药学：老年病人的代谢危重病人体内药代学变化，影响分布容积期待多科室合作—5药学：老年病人的代谢危重病人体内药代学变化，影响分布容积抗生素联用减少附加损害重症感染：不允许我们出错，哪怕是小概率事件知识有限，病原体无限鉴定困难耐药广泛药物分布变化：广泛而深刻科室合作的益处感谢支持，期待进一步指导！