重症患者肺念珠菌感染概念：侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染的临床特点二高、二低、一快侵袭性真菌感染的临床特点二高、二低、一快ICU患者IFI的流行病学ICU患者IFI的重要病原菌：主要包括念珠菌和曲霉以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40％～60％)；近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占所有IFI的5.9％～12.0％。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见ICU患者IFI的病死率：病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者侵袭性念珠菌感染的病死率达30％～60％，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40％～75％，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但病死率高,是免疫功能抑制患者死亡的主要原因ICU患者IFI的高危因素：(1)ICU患者病情危重且复杂(2)侵入性监测与治疗手段的广泛应用(3)应用广谱抗菌药物(4)常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病(5)糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用(6)器官移植的广泛开展(7)肿瘤化疗／放疗、HIV感染等致患者免疫功能低下(8)ICU诊治水平的不断提高，重症患者生存时间延长IFI常见病原真菌临床常见条件性真菌感染重症患者IFI的诊断(一)确诊(Proven)3.导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖(长度5cm)半定量培养菌落计数>15CFU／m1，或定量培养菌落计数>100CFU／ml且与外周血培养为同一致病菌并除外其他部位的感染可确诊(二)临床诊断（Probable）(三)拟诊（Possible）(四)诊断IFI的参照标准1.危险(宿主)因素：Ⅱ.存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同时在2个或2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同)或某一部位持续定植(指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性)若有条件，高危患者每周2次筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个部位的标本进行定量培养，计算阳性标本所占的比例当定植指数(CI)≥0.4或校正定植指数(CCI)≥0.5时有意义CI的诊断阈值：口咽／直肠拭子标本培养CI≥1CFU／ml，胃液／尿CI≥100CFU／ml，痰CI≥10,000CFU／mlCCI的诊断阈值：口咽／直肠拭子标本培养CCI≥100CFU／ml，胃液／尿／痰CCI≥100,000CFU/ml②治疗相关性因素：I．各种侵入性操作：机械通气>48h、留置血管内导管、留置尿管、气管插管／气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等Ⅱ．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药物(尤其是广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等Ⅲ．高危腹部外科手术：消化道穿孔>24h、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等(2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃，满足下述条件之一的为高危人群①存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：I.中性粒细胞缺乏(<0.5x109/L)且持续10d以上Ⅱ.之前60d内出现过中性粒细胞缺乏并超过10dⅢ.之前30d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗(口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)Ⅳ.长期应用糖皮质激素(静脉或口服相当于泼尼松0.5mg/kg体重/d以上>2周)②高危的实体器官移植受者：I．肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早期(3d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等Ⅱ．心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)感染、移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等Ⅲ．肾移植伴有下列危险因素：年龄>40岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等Ⅳ．肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、糖皮质激素治疗等③满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素(四)诊断IFI的参照标准2．临床特征(2)次要特征:满足下述可疑感染部位的相应症状、体征、至少1项支持感染的实验室证据(常规或生化检查)3项中的2项：①呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影②腹腔：具有弥漫性／局灶性腹膜炎的症状或体征，可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常③泌