难治性肾病综合征——概念与治疗肾病综合征和难治性肾病综合征（NephroticSyndromeNS）的治疗一直是肾脏病治疗的重点和难点之一，不仅要求肾科大夫具备处理多种复杂内科并发症的基本功，更是对肾科大夫驾驭专科疾病功力的考验。近年来，随着难治性肾综合征临床研究的深入，在寻求有效的药物治疗和采用更完善的药物治疗方案上取得了较大的进展，本文将简述NS治疗的一般原则，针对难治性肾病综合征常见的病理类型，选择有代表性的微小病变性肾病综合征（MCNS）、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）和原发性膜性肾病（MN）的治疗原则重点讨论如下：一、肾病综合征治疗的一般原则1.一般支持疗法超过400mg/d后，再增加剂量，并不会明显增加利尿效果。NS时使用呋塞米，宜大剂量、静脉给药，或给白蛋白后给药。利尿治疗每日尿量要有限度，过度利尿是NS合并急性肾衰的原因之一。可参考的原则是对明显水肿的患者，60岁以下者可使用每天体重下降0.5kg到1.0kg，而60岁以上者则体重下降只能控制在0.25kg到0.5kg；或者每日尿量控制在3000ml左右。NS时静脉输入的外源性白蛋白（ALB），24小时大部分从尿排出，48小时会全部排出。外源性ALB并不会使血ALB升高，反而会加重肾脏负担，促使肾小球硬化。故NS时使用ALB的目的仅仅用于利尿，使用ALB后注射大剂量速尿使强迫性利尿的有效方法，对水肿严重而常规利尿效果不好者可虑使用此方法。2.糖皮质激素在原发性NS治疗中缺乏实证医学的证据，可是用于难治性肾病综合征，有限的经验也可用与复发。要充分认识到甲级泼尼松龙冲击治疗的不良反应，如血糖升高、高血压、心律紊乱、精神症状、消化到出血、水钠潴溜及急性少尿性肾功衰竭等。使用糖皮质激素治疗取得缓解停药后或减量过程中复发者，则应再次使用大剂量，但不必坚持8周，取得完全缓解后可以减量快些。3.细胞毒性药近年来问世的骁悉（MMF）已广泛用于器官移植的抗排异治疗和自身免疫病及原发性肾病综合征的治疗，用于缓解NS时需要联合用药。目前作为缓解肾病综合征的联合用药尚无与CTX的比较研究，在狼疮性肾炎的研究中认为同样有效。该药的最大益处是副作用小，作为长期维持性用药是很有前途的。需要注意的是感染、腹泻等常见的副作用；肝功能损害、骨髓抑制也可发生，费用是限制其广泛使用的最大障碍。4.环孢菌素A（CsA）5.其他NS的其它治疗还包括：中药，免疫促进剂、抗凝治疗等。脂代谢的异常对肾脏的损害已经得到诸多学者证实。对肾病综合征患者的降脂治的观念近来已经改变了。以往认为NS患者的高脂血症是继发于肾病综合征，在NS缓解后会逐渐趋于正常。由于脂代谢异常对肾脏的损害，而在很多情况下患者往往合并有炎症状态，故目前主张血脂异常的患者应接受调脂的治疗。他汀类药物除降脂外，还有免疫抑制、抑制细胞因子的活性、减少尿蛋白、保护肾功等非降脂的肾脏保护作用。其副作用包括肝损害、肌溶解等。二、难治性肾病综合征的概念及治疗1.微小病变性肾病综合征（MCNS）抵抗的原因有以下几方面：1）与初始治疗有关，如治疗时间少于8-16周，或是隔日给药；2）病理型转变，由MCNS转为FSGS,或少数的IgM肾病和C1q肾病；3）存在着隐性感染；4）长期治疗导致皮质激素功能减退。这类患者中偶尔有对口服激素无效，换用肌注等剂量甲基泼尼松治疗（换算出每周剂量，分1-2次给药）可能有效。CTX与肾上腺皮质激素联合使用8周，能使75％的MCNS患者2年内无显著蛋白尿；若使用12周，疗效更好。也有研究表明65％的患者5年内长期缓解；50％的儿童能永久缓解。CTX联合肾上腺皮质激素还能明显提高难治性NS的疗效，70-90％肾上腺皮质激素依赖的患者能完全或部分缓解；95％儿童抵抗者能部分缓解。CTX对生殖功能的影响一直是学者们用药的顾虑之一，一般认为CTX对青春期前的男性的不良作用远大于青春期及青春期后者。目前比较肯定的是：200mg/kg的总量，对男性青春期前后性腺均无显著抑制作用：对女性而言，CTX更为安全，对一组平均年龄8.7岁的女患者，接受累计剂量达439mg/kg的CTX治疗，观察12.3年，对月经初潮及周期没有影响。对男性或女性成年患者一般连续使用在12g之内是安全的，对成年女性使用CTX后最常见的副作用为月经周期的紊乱，停药后多自动恢复。2.难治性局灶节段性肾小球硬化（FSGS）对肾上腺皮质激素依赖者，使用CsA的完全缓解率为50-80％，对肾上腺皮质激素抵抗者则仅14-30％有反应。CsA与肾上腺皮质激素联合治疗，可显著提高原对糖皮质激素抵抗患者的完全缓解率。FSGS者使用CsA已持续缓解12个月，CsA可缓慢减量，然后停用而无复发。少数患者长期使用致间质纤维化及小管萎缩，原因考虑与治疗开始时血清肌酐水平已有升高；肾病病理