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输血病历血液成分输注合理情况评价表一、基本情况：1、病历编号：2、住院科别：3、姓名：4、性别：5、年龄：岁6、患者体重：Kg7、临床诊断：8、入院时间：9、出院时间：10、输血治疗同意书：（1）有（2）无11、输血过程记录：（1）有（2）无（3）不完整如不完整，缺少：（1）输血量（2）输血起止时间（3）输血不良反应记录（4）不良反应处理记录；二、单次输血合理性评估输血次数输血前适应症输注时间输注品种输注数量输血后评价不符合情况描述评估结论123456输血合理性综合评价：评估人：评估时间：
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