结节性甲状腺肿诊疗指南概论病理改变取决于疾病的严重程度与病程长短。疾病早期，增生、扩张的滤泡较为均匀地分布在腺体内，形成弥漫性甲状腺肿；随着病变持续存在或反复加重，扩张的滤泡聚集成多个大小不等的结节，形成结节性甲状腺肿。部分结节因血供不良导致退行性变时，还可引起囊肿、内出血、纤维化和钙化等，甲状腺结构和功能的异质性和一定程度上的功能自主性是本病后期的特征。病因有些青春发育期的青少年、怀孕或绝经期的妇女，由于对甲状腺素的需要量增加，可引起轻度弥漫性甲状腺肿，称为生理性甲状腺肿。有关致甲状腺肿的基因研究（TG、MNG-1、TSHR、NIS等）尚没有肯定结果。女性更易患病，在非地方性甲状腺肿地区中女性和男性发病比率可达5～10:1。诊断临床表现2：迅速增大的颈前甲状腺区肿块：少见，当甲状腺肿内出血时可出现甲状腺区肿块迅速增大和突发短时疼痛；当正常怀孕时也可出现甲状腺肿块的迅速增大。3．体检：可扪及甲状腺区域单发或多发结节，质地软或韧，随吞咽上下移动，当肿块生长时间较长时或伴有明显钙化时，质地可较硬，颈部淋巴结一般无肿大。注意检查区域应同时包括甲状腺和颈部淋巴结。4．早期无明显不适，随着结节性甲状腺肿的结节不断增多增大，对邻近器官组织产生压迫症状：⑴气管受压：气管受压可引起气管弯曲、移位、狭窄影响呼吸，开始只在活动后气促、咳嗽，加重后可在静息状态也有呼吸困难，气管出现塌陷，软骨变性、软化。⑵食道受压：巨大甲状腺肿向后生长压迫食道导致渐进性吞咽困难，多由胸腔内巨大甲状腺肿引起。⑶喉返神经受压：甲状腺肿可过分牵拉或压迫喉返神经导致声音嘶哑，可为暂时性或永久性。⑷交感神经链受压：导致Horner’s征（眼球下陷、瞳孔缩小、眼睑下垂及同侧面部无汗），膈神经麻痹罕见。⑸颈内静脉或上腔静脉受压：造成胸壁静脉怒张、皮肤淤点或肺不张；也可造成上腔静脉堵塞综合征（单侧头部、面部或上肢水肿），常由胸骨后或异位甲状腺肿引起。⑹胸廓入口处受压：由于颈内静脉、锁骨下静脉、上腔静脉受压或血栓形成，导致胸廓静脉流出道受阻，出现Pemberton征（患侧上臂举起时，由于甲状腺肿上抬后卡压在胸廓入口，可引起呼吸急促、喘鸣、颈静脉怒张和颜面部充血）。5．继发性甲亢症状：多表现为亚临床甲亢，较少见。通常发生在已有多年结节性甲状腺肿的患者，在40岁以上出现甲亢症状，起病缓慢，病情较轻，神经兴奋症状不明显，突眼少见，易发生心肌损害，可伴有消瘦、乏力。6．伴有恶变：结节性甲状腺肿和甲状腺癌的关系尚难肯定，在结节性甲状腺肿的手术标本中可伴有一定比例的甲状腺癌，且多为乳头状癌。实验室检查影像学检查2.CT、MRI检查：可以提供高分辩率、三维立体的影像学资料，具有①良好的肿块形态和体积评估；②对邻近重要结构和颈部淋巴结的评估；③胸骨后甲状腺肿的评估；④MRI对局部软组织分辨率更佳等优点。但其在对肿块内在结构描述和肿瘤的良恶性鉴别能力上不及超声检查。3.核素检查：优点包括：①是功能性检查，能探明甲状腺组织中是否有自主功能性结节；②对甲状腺碘摄入情况进行评估；③对I131治疗是否可行进行评估；④异位甲状腺肿的检测等。从临床实践来看，其对甲状腺良恶性肿瘤鉴别具有明显局限性。4.PET-CT检查：优点包括：①是功能性检查，可反应甲状腺代谢状况；②对甲状腺良恶性肿瘤评估效果佳，多在PET检查中偶然发现甲状腺肿块，费用高昂限制其临床应用。细针穿刺细胞学检查（FNAB）对于结节性甲状腺肿患者，推荐常用辅助检查：a甲状腺功能（包括TSH、T3、T4、TPO、TG和降钙素）；b：甲状腺超声检查；c:细针穿刺细胞学检查。治疗1．碘补充疗法：2.L-T4抑制疗法：目前比较公认的口服L-T4理想剂量：TSH控制在0.1~0.3mU/L，T3、T4控制在正常值高限以内。但应注意到在有关的三项临床实验中，结果显示只有少数结节性甲状腺肿患者对L-T4抑制疗法有效；另外在长期服用L-T4的过程中，有可能出现亚临床甲亢、骨质疏松、诱发房颤、月经紊乱等，因此对L-T4抑制疗法的适应症选择和服药时间长短应慎重，尤其是绝经后妇女。3.手术疗法手术指征⑵胸骨后甲状腺肿伴有压迫症状：胸骨后甲状腺肿是指体积的50％以上位于胸廓入口以下的甲状腺肿，手术治疗是惟一有效的方法。一般分为3种类型：Ⅰ型为不完全性胸骨后甲状腺肿；Ⅱ型为完全性胸骨后甲状腺肿；Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿，其血供与胸内血管有关。Ⅰ和Ⅱ型是由于甲状腺肿自身重力、吞咽活动和胸腔负压共同作用，使其沿气管前间隙下坠入胸腔，其血供仍来自甲状腺上、下动脉及其分支。由于胸骨后左侧有主动脉弓和左侧颈总动脉阻挡，所以临床右侧胸骨后甲状腺肿多见。绝大多数Ⅰ和Ⅱ型胸骨后甲状腺肿均可通过颈部手术入路切除；Ⅲ型可采取颈胸联合入路切除。⑶继发甲状腺功能亢进：单纯性甲状腺肿（5