冠心病临床病例讨论病例一既往史：无高血压病史、无糖尿病病史；否认药物及食物过敏史；有长期吸烟史、每日1包。查体：T36.4℃，R19次/分，P86次/分，BP130/75mmHg，神清，体型肥胖，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及干湿性罗音；心率86bpm，律齐，心音稍低，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿。辅检：肝功能、肾功能、电解质、血常规、CK-MB、cTnI正常；血脂：TC5.53mmol/L↑，LDL-c3.52mmol/L↑心脏超声提示：心脏各房室腔大小正常，左室收缩及舒张功能正常。胸片提示：心肺未见明显异常。心电图提示：前壁心肌缺血心电图结果提问：1、该患者发生冠心病的原因有那些？2、该患者目前诊断什么？3、需要和那些疾病进行鉴别？4、该患者采取的治疗措施有那些？冠心病的常见危险因素如下：可以控制的因素不控制的因素高血压、高血脂、遗传、糖尿病、年龄、体力活动、性别、吸烟、体重和饮食方式该患者目前诊断：冠心病稳定劳累型心绞痛心功能2级高胆固醇血症☆抓住稳定型心绞痛五大特点：1.部位2.性质3.持续时间4.诱因5.缓解方式治疗方案：患者在上述治疗后症状明显好转，后择期行冠脉造影检查，结果如下：前降支供血区域主要是左室前壁、心尖部、室间隔中上2/3的区域左室造影结果总结：1、稳定劳累型心绞痛多由于血管稳定斑块导致管腔狭窄，患者在心肌耗氧量增加的情况下，心肌供血供氧不足的矛盾突出后发生。2、患者病变血管最常见的为前降支，少数也可由于回旋支或右冠严重狭窄病变导致。3、治疗除稳定斑块、改善内皮功能、抗血小板的基础治疗外，重点在于解决心肌供血供氧不足的矛盾，一方面降低心肌耗氧量（β－受体阻滞剂、曲美他嗪），另一方面增加心肌供血供氧（硝酸酯类）治疗原则：冠心病治疗病例二现病史：6年前患者无明显诱因出现胸痛不适，表现为心前区压榨感，活动时明显，每次发作持续约5-20分钟不等，休息或含服“消心痛”后，症状可缓解，6年来上述症状反复发作，曾就诊于我院考虑为“冠心病”，予以“拜阿司匹林片、氟伐他汀”等治疗，患者胸痛症状控制可；1天前，患者再次发作胸痛不适，活动后为甚，静息时也常发作，频率较前明显增加，发作时伴有心悸，偶有出汗及左肩麻木感，发作时间最长可持续35分钟，含服“消心痛”后胸痛缓解不明显，无大汗淋漓及乏力，无恶心呕吐，无黑曚晕厥，无发畏寒等不适，现为求进一步诊治，来我院就医，门诊以“冠心病”收入院既往史：有高血压病史10年，最高血压180/105mmHg，服用“波依定、缬沙坦”等控制血压，平时血压控制不详；有血糖偏高史、未正规诊治；有长期吸烟史，30支/日，已戒半年；查体：T36.4℃，R19次/分，P80次/分，BP145/85mmHg，神清，体型稍胖，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及明显干湿性罗音；心率80bpm，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿辅检：肝功能、肾功能、电解质、血常规、CK-MB、cTnI正常正常；血脂：LDL-c3.62mmol/L↑；其余正常血糖空腹6.20mmol/L，偏高，行OGTT实验提示：空腹血糖6.0mmol/L、餐后半小时血糖7.8mmol/L、餐后1小时血糖9.8mmol/L、餐后2小时血糖8.4mmol/L、餐后3小时血糖5.6mmol/L.诊断糖耐量异常。心电图提示：窦性心律部分导联T波改变心脏彩超提示：左房增大、左室饱满，左室壁增厚，左室收缩功能正常，左室舒张功能降低。胸片提示：心影增大，肺部正常。心电图表现提问：1、该患者目前诊断什么？2、该患者最可能发生的病变血管为那一支？3、该患者采取的治疗措施有那些？该患者目前诊断：冠心病不稳定型心绞痛心功能2级高血压病3级极高危组糖耐量异常高胆固醇血症稳定型心绞痛与不稳定心绞痛的区别治疗方案：病情稳定后行冠脉造影检查提示前降支中远段严重狭窄，行冠脉支架植入术。总结：1、不稳定型心绞痛的病理基础是不稳定的血管斑块，所以稳定斑块治疗非常重要，对不稳定型心绞痛要求更加强而有力的调脂治疗。2、不稳定型心绞痛由于斑块不稳定导致血栓事件发生机会明显增加，所以抗栓治疗要强化，除了阿司匹林，还需要联合使用氯吡格雷抗血小板治疗，必要时还需要联合抗凝治疗。3、不稳定型心绞痛多合并较多的心血管危险因素，所以对这些危险因素要同时进行干预治疗。病例三既往史：平素无明显活动后胸闷及胸痛病史，有糖尿病史6年余，服用“二甲双胍、拜糖平”控制血糖，具体控制不详；否认高血压病史。无吸烟史。查体：T36.8℃，R22次/分，P60次/分，BP100/60mmHg，神清，查体合作，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及明显干湿性罗音；心率60