中医,中西医病历书写规范概论——定义概论——起源与发展：概论——起源与发展：概论——病历的作用概论——病历分类概论——基本要求概论——资格要求概论——时限要求概论——病案阅改要求门（急）诊病历书写门（急）诊病历书写——格式及要求门（急）诊病历书写——注意事项门（急）诊病历书写——注意事项门诊病历书写——差错举例1门诊病历书写——差错举例2住院病历书写住院病历包括住院病历书写——首页要求住院病历书写——首页主要扣分原因急、危、重、疑难病的概念急：指病情紧急，但尚无生命危险的疾病阶段。常见与一般急诊(急性中毒,意外损伤)和慢性疾病的急性发作期需立刻明确诊断和治疗的.。危：已有危及生命的体征出现，不及时抢救病人就会死亡。重：病人有脏器的器质性损伤和衰竭表现。疑难病：指诊断，治疗难度较大的疾病。一般:指除急、危、重以外的其它情况.出院情况:治愈：疾病症状消失,功能完全恢复好转：疾病症状减轻,功能有所恢复未愈：指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者其他：包括入院后未进行治疗的自动出院,转院以及其他原因而离院的病人.治疗类别：1、单纯中医治疗：对疾病的主病、主证采用中医治疗。若同时应用一些支持疗法（如输液、输血、吸氧等）仍按中医治疗统计。2、中医参与治疗：指运用西医手段治疗病人的同时，亦运用中医手段对疾病主病主证进行协同治疗。3、西医疗治：指单独应用西医手段治疗疾病一般项目1、11项、必需填写齐全。2、年龄：未成人以周岁计、1岁以内以月计、一月以内以日记。3、婚况：未婚己婚离婚分居死亡。4、职业：应详细职业与工种，如干部、警察、交通警察、制药厂工人等。5、地址：城市、街巷、门牌号。农村、县、乡、村、组。错误举例住院病例姓名李力出生地：西安性别男民族：汉年龄23岁职业：工人住址：西安市芙蓉区朝阳新村5栋二门401病史陈述者：患者本人改错1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历等。3.一般项目11项，缺婚姻状况。4.职业“工人”应标出工种，建筑，煤碳等。主诉患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。主诉的内容可分为四种：1、与身体各部形状、大小、部位、以及外观的形态变化有关的主诉如关节旁肿块、身目黄染等。2、与身体某些功能障碍有关的主诉：如咳嗽、气短、腹泻、便秘等。3、与感觉异常为主的主诉：如恶寒发热、胸痛、恶心等。4、无症状和体征者，可用辅助检查结果来代替。主诉主诉的书写要求要求重点突出、高度概括、简明扼要1、一般要求一项主诉，若干主诉，可按时间顺序分别列出。2、一般要求在20字以内。病情非常复杂者，个别可突破字数限制。3、不能用诊断代替症状或体征作为主诉。4、尽量使用医学术语，不能用方言或似是而非的述说代替临床症状来作主诉。5、主诉要尽量反应诊断。应对病人所述综和分析后确定。错误举例1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3天3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周8、上级医师首次查房：主治医师查房48小时内；其他：包括入院后未进行治疗的自动出院,转院以及其他原报告等。中阴性者可以省略。1年前应记录为1998年2月。5、交班记录，在交班前完成；不能用10年前、1年前、1月前等不准确时间概念。患者关系。个人史、既往史、家族史、过敏史、婚育史等均需重新详细反映。久病，胀满不甚，时缓时止，喜按--属虚。住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历等。外院近期检查有原始资料亦可记录语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。现病史围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。包括发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因诱因。主要症状特点及演变情况。伴随症状。诊治情况、重要检查、诊断、主要治疗（药物名称剂量用法等）使用时间,效果。如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。注意：1、记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。2、如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录，不得主观推断，评议或猜测。现病史注意：1、记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。2、如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录，不得主观推断，评议或猜测。3、发病原因和诱因：要确实弄清与主要病症有关的各个方面，尽可能查找出疾病的原因或诱因，并注意真实记录。切忌书写"无明显原因诱因"。以防失实，或不加询问，主观写"生气、劳累、受