病历书写质量评比活动总结实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）清源中心卫生院病历书写质量评比活动总结为加强医院内涵建设，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，规范医疗行为，确保医疗质量与医疗安全，根据卫生部新颁布的《病历书写基本规范》，我院积极开展“病历质量评比活动”。病历质量管理是保障医疗质量和患者安全的基础工作之一。我院对此项工作高度重视，成立了由院质控科为主导的专项领导小组及各科主任组成的专家组,随机抽查全院每位医师的两份病历进行评比.参加评比病历要求：手术科室选择术后3天以上病历，非手术科室选择住院7天以上病历。参评医生须具备执业资格。先由科主任们初审，再由院质控科进行二次评审,对全院病历质量进行考评,并将全院病历质量评比结果进行通报。医院对病历书写质量优秀的科室及个人予以表彰，对排序落后的科室及个人予以批评。此次评出的优秀病历共同特点是格式规范，字体规整，语言通顺,病程记录准确及时，合理检查,合理用药，诊断明确，充分体现了他们的医疗水平和高度的责任感。各科室通过本次病历质量评比活动，能够对暴露出来的问题进行认真梳理和深入分析，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进,逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制。通过此次活动的开展,以评促建,进一步规范了临床病历书写行为，将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性,不断提高自身基本理论、基本知识和基本技能水平，提高病历书写质量，坚持以病人为中心,以医疗质量为核心，规范医疗行为，为广大群众提供安全、有效、方便的医疗服务。经过评比，我院2名同志（马成林、王伯龙）获得奖项，评选出的优秀病历为住院号20210678、20210671的两份病历.病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求一般要求对书写时间的要求对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求下病危医嘱下特殊诊疗（即有创操作）医嘱下会诊医嘱下手术医嘱下输血医嘱下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。各种记录开始皆应顶格书写。包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。使用笔为蓝黑墨水,碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔.计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。2、对书写时间的要求1）入院记录:24小时内完成2）首次病程记录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访,术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。13）接班记录:接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成,记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名,凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱(sos医嘱):仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效20）普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场.22）有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任在48小时内首次查房）24）24小时内入、出院记录应在患者出院后24小时内完成。25）24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。3、对病历中签字的要求1）上级医师修改病历用红墨水笔签名。2）特殊检查、特殊治疗、手术实验室性临床治疗,