病历书写基本规范培训试卷及答案实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）仲兴乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案姓名得分一、选择题：1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写。（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录.（）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（）A、24B、48C、36D、724、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（）A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2021年月日起施行。（）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录.()A、1B、2C、3D、47、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（）。A、24B、48C、36D、728、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（)签署知情同意书。A、患者本人B、法定代理人C、患者授权的人员D、医疗机构负责人9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（）。A、病情变化B、辅助检查结果C、诊疗措施D、患者去向10、病程记录内容不包括（）.A、患者病情变化情况B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见D所采取的诊疗措施及效二、是非题：急诊病历书写就诊时间应当具体到时.（）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（）门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（）入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“")以示区别。()抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。（）7、病危（重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。(）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时,应当使用黑色墨水标注“取消"字样并签名。（）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（）10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。()DCBBCAAABB×√×√××√×××病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整.书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水.3、病历书写发使用中文和医学术语.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正.不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。（实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。包括本科、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业（助理)医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利.试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业(助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格.进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师：指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。6、上级医师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成.对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;