海淀区初创期企业股权投资基金第页共NUMPAGES24页项目编号：____________（受理单位填写）海淀区初创期企业股权投资基金直接投资项目申请报告企业名称：（公章）地址：法人代表：联系人：联系电话：电子邮箱：填报时间：年月日填报说明一、填报要求本申请报告（包括各项表格）内容必须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数，有字数要求项目要按照规定填写，企业名称须填写全称。二、指标说明1、经济性质：指国有独资、国有控股、合资、港澳台独资、国外独资、其他等。2、组织类型：股份有限公司、有限责任公司。3、增长率：指企业总收入的增长率。4、总收入：指企业全年的生产产品销售收入、服务收入和与本单位产品相关的商品销售收入、其它业务收入、营业外收入等各种收入的总和。5、项目来源：如果是国家计划，还应该选择具体计划类型。6、开发形式：自主开发是指在产品规划、产品设计、产品试验开发、产品的测试与改进、产品试用等方面都是以本企业为主体完成的；合作开发指以企业为主体，以科研院所等外部研发机构为主要技术支撑（主要参加单位不超过2个），技术开发成果应用于企业；引进技术本企业消化创新是指产品开发、设计中所用的技术属于国外技术，由本企业引进后，在此基础上消化、吸收，再创新。7、技术领域：按《国家重点支持的高新技术领域（中关村示范区试行）》的三级目录填写。三、其他要求1、本材料需以企业整体为基础，突出产品、技术、商业模式的优势，内容请详细、准确。重点项目产品为企业主营业务最核心内容。2、申请海淀区初创期企业股权投资基金，必须认真填写本报告，打印后连同需要提供的附件材料（A4规格）一起装订成册，一式两份（其中一本是原件），加盖申请单位公章（首页及骑缝章）。（根据需要，请企业配合提供多份材料，具体情况另行通知）3、报送纸质材料时企业法人代表或授权代表（需附授权委托书）人阅读企业承诺后，需亲自签字，否则此申报视为无效。公司承诺函我公司郑重承诺，此次为申请海淀区初创期企业股权投资基金所提交的全部文件均真实、有效。如果出现违反《海淀区初创期企业股权投资基金实施细则》及国家有关法律、法规的行为，本公司将承担由此引起的一切法律责任。特此承诺。申请单位（签章）：法定代表人或授权代表人签字：申请时间：年月日申请企业股东确认及基金退出承诺函海淀区初创期企业股权投资基金（以下简称股权投资基金）为“核心区自主创新和产业发展专项基金”中划拨资金设立，以股权投资的方式支持重大科技成果在海淀区的研发与产业化，加速初创期企业成长，鼓励创业投资机构投资海淀区初创期企业。XX公司全体股东明确《海淀区初创期企业股权投资基金实施细则》之规定，并同意XX公司申请股权投资基金。XX公司控股股东（或实际控制人）为ZZZ，企业法人为YYY。为保障股权投资基金安全，根据《海淀区初创期企业股权投资基金实施细则》的要求，按照有关决策流程，若股权投资基金在对XX公司投资期满后不能顺利退出，ZZZ承诺收购股权投资基金所持XX公司股权，收购价为股权投资基金的出资本金及本金按同期银行活期存款利率计算的利息之和。特此承诺！股东A(签章)：ZZZ股东B（签章）：申请单位（签章）：法定代表人或授权代表人签字：申请时间：年月日一、申报单位基本情况单位名称（公章）企业类别□“十百千工程”重点培育企业□瞪羚企业□海淀区重点企业□国家高新技术企业□中关村高新技术企业□留学人员创办的企业□科研院所办的企业□大专院校办的企业□科研院所整体转制企业□中关村科学城重点产业技术研究院□创业领军人才创办的企业□青年英才创办的企业□特色产业园科技成果孵化和转化项目□其他经济性质组织类型注册资金万元其中：货币万元，无形资产万元企业注册地址注册时间纳税地通讯地址邮编法定代表人姓名联系电话企业联系人姓名联系电话手机号码传真E-mail企业职工总数（人）人；其中：本科人，硕士人，博士人；其中：研发人员人，占比%管理人员人，销售人员人近三年年均总收入增长（2010-2012）2013年1-6月累计总收入同比增长率股权结构股东名称股东性质（内／外资）出资金额股权比例入股时间企业概况（限400字）近三年获奖情况（包括获得的各类国家级、市级和区级的项目立项及承担的重大课题）企业财务指标（万元）项目2010年2011年2012年2013年1-6月总收入主营业务收入出口创汇（万美元）研发支出上缴税费净利润总资产净资产二、重点项目产品基本情况项目产品名称所属技术领域（按《海淀区重点支持